2022年医学专题—肺炎2014综述(1).ppt

下呼吸道感染(gnrn),气管(trachea)支气管(bronchia)毛细支气管(bronchiole)呼吸(hx)性支气管（breachiole）肺泡管及肺泡(alveolus),第一页，共六十七页。,气管，支气管 短，狭窄，粘膜(zhn m)血管丰富，粘液少 纤毛运动差，左支气管细长，右支气管短粗,第二页，共六十七页。,急性支气管炎(acute bronchitis)：是支气管粘膜的炎症，常继发于上呼吸道感染(gnrn)之后病因：病毒或细菌（和上呼吸道感人的病原体相同）临床症状：上呼吸道感染之后出现咳嗽，干咳，有痰，可伴发热，呕吐，腹泻 双肺呼吸音粗，罗音不固定，散在的干湿罗音 CXR示肺纹理增粗或正常,第三页，共六十七页。,第四页，共六十七页。,控制(kngzh)感染，对发热，痰黄，白细胞升高，病程较长的可选 用抗生素 对症可用化痰止咳药，超声雾化 对喘咳小儿，吸入2受体激动剂及激素，或口服氨茶碱 糖皮质激素，抗过敏治疗,治疗(zhlio)：,第五页，共六十七页。,肺炎(fiyn)(pneumonia)是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症 为小儿四病防治一,第六页，共六十七页。,小儿(xio r)肺部解剖特点：肺泡数量少且面积小，血管丰 富，间质发育丰富，弹力纤维 发育差,含血多含气少,气管支 气管管腔狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差 胸廓呈桶状，呼吸肌发育差 肋骨水平位，膈肌位置高 纵隔体积大,周围组织松软,第七页，共六十七页。,呼吸道免疫特点：非特异免疫和特异免疫功能较差 SIg-A低下 至12岁达成人水平(shupng)T 细胞，细胞因子，干扰素,乳铁蛋白,溶菌酶及补体等的数量及活性不足,第八页，共六十七页。,生理特点：1）呼吸频率快，易出现节律不齐 不同年龄小儿呼吸次数(csh)的平均值 年龄 每分钟呼吸平均次数 新生儿 4044 婴儿 30 23岁 24 47岁 22 814岁 20,第九页，共六十七页。,2）腹隔式呼吸(abdominal respiration)3）肺活量小(vital volume),5070 ml/kg,按体表面 积算成人是小儿的3倍.潮气量(tidal volume)绝对值小,610ml/kg,潮 气量仅为成人 的40%50%,每分钟通气量和气体弥散(msn)量和成人相近 气道阻力大,第十页，共六十七页。,检查(jinch)方法,体格检查血气分析肺脏影像学纤维(xinwi)支气管镜肺功能检查,第十一页，共六十七页。,分类：病理分类：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎病因分类 病毒性肺炎 RSV ADV细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆菌性肺炎 大肠杆菌性肺炎等支原体性肺炎 肺炎支原体衣原体肺炎 沙眼衣原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体真菌性肺炎 白色念珠菌，肺曲菌，组织胞浆菌，毛霉菌(mjn)原虫性肺炎 卡氏肺囊虫，非感染病因引起的肺炎 吸入性，积坠性，过敏性,第十二页，共六十七页。,病程分类：急性肺炎 3月 病情分类：轻症 重症 临床表现典型与否分类：典型性肺炎（细菌感染引起）非典型性肺炎（病毒(bngd)或支原体等引起）发生肺炎的地区进行分类：社区获得性肺炎 院外或住院48小时内 院内获得性肺炎 住院48小时后,第十三页，共六十七页。,不同年龄组CAP病原(bngyun),3w-3m 沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流感病毒3型，肺炎链球菌，白日(bir)咳杆菌，金黄色葡萄球菌4m-5y 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感病毒，腺病毒和鼻病毒，肺炎链球菌，B型流感嗜血杆菌，肺炎支原体，结核分枝杆菌5y-青少年 肺炎支原体，肺炎链球菌，结核分枝杆菌,第十四页，共六十七页。,肺的主要(zhyo)功能为吸入氧气呼出二氧化碳,气道呼吸肌功能肋骨(lig)架血气交换面肺循环中枢神经控制,第十五页，共六十七页。,肺炎病理 病理变化以肺组织充血(chngxu)，水肿，炎性细胞浸润为主。,第十六页，共六十七页。,肺炎病理(bngl)生理,病理生理变化(binhu)主要是通气和换气障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致一系列病理生理变化(binhu)外呼吸障碍 内呼吸障碍,第十七页，共六十七页。,支气管肺炎病理(bngl)生理,病原体,支气管粘膜充血(chngxu)，水肿,肺泡壁充血，水肿(shuzhng)，肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,毒血症,缺氧CO2潴留,呼吸功能不全 酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,第十八页，共六十七页。,气道变窄,肺胞或肺间质炎症 PaO2PaCO2 颅压升高 乳酸 SaO285%CSF PH 脑血管扩张 BBB C无氧代谢 ADH 缺氧R 呼酸（CO2 潴留(zhli)）肺小A收缩 失代偿|肾小A痉挛 呼衰 肺A高压 水钠潴留 右心负荷 右心衰 中毒性肠麻痹 毒素-心肌炎,第十九页，共六十七页。,细胞Na K泵失灵离子被动弥散占优势 K外流细胞外K Na H内流细胞内 H酸中毒水肿 缺氧线粒体为无氧代谢(dixi)ATP1/20糖酵解大量丙酮酸乳酸代谢(dixi)性酸中毒,第二十页，共六十七页。,临床表现：症状(zhngzhung)：1）发热 2）咳嗽、咳痰 3）气促 呼吸频率，鼻翼扇动，三凹征，囗周青紫 4）全身症状,第二十一页，共六十七页。,第二十二页，共六十七页。,体征：1）呼吸增快(key sign)WHO指出(zh ch)2月，60；212月，50；15岁，40 2）发绀 三凹征 3）肺部罗音 可闻固定的细湿 罗音或捻发音 4）其它http:/,第二十三页，共六十七页。,重症肺炎(fiyn),严重(ynzhng)的缺氧和毒血症，除有呼吸衰竭外可发生心血管、神经和消化等系统严重(ynzhng)功能障碍,第二十四页，共六十七页。,肺炎合并心衰临床表现：1）呼吸突然加快(ji kui)60次/分 2）HR180次/分 3）精神差，嗜睡，烦躁，面色苍白或发灰，发绀 4）心音低钝,奔马律,颈静脉怒张 5）肺部湿罗音增多 6）肝脏迅速增大 7)尿少或无尿,第二十五页，共六十七页。,肺炎合并中毒性(d xn)脑病临床表现：主要为颅高压表现 1）烦躁，嗜睡，凝视，眼球上窜 2）球结膜水肿，前囟隆起视乳头水肿（急性少见），3）昏睡，昏迷，抽搐 4）瞳孔对光反射迟钝，5）呼吸节律不整或呼吸暂停，呼吸心跳解离 6）脑膜刺激征，CSF检查正常 在肺炎基础上除外高热惊厥，低血糖，低血钙及中枢神经系统感染,第二十六页，共六十七页。,肺炎合并中毒性肠麻痹 1)频繁呕吐，严重腹胀，膈肌升高 2)肠鸣音消失 3)呕吐咖啡(kfi)样物,大便潜血阳性,第二十七页，共六十七页。,抗利尿(l nio)激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）,1）血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L 2）肾排钠增加，尿钠20 mmol/L 3）临床上无血容量不足，皮肤(p f)弹性正常 4）尿渗透压高于血渗透压 5）肾功能正常 6）肾上腺皮质功能正常 7）ADH 升高,第二十八页，共六十七页。,弥漫性血管(xugun)内凝血功能障碍（DIC）,血压(xuy)下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜 及胃肠道出血,第二十九页，共六十七页。,并发症：1）脓胸(nn xin)（empyema）金黄色葡萄球菌引起 2）脓气胸(pyopneumothrorax)3）肺大泡(pneumatocele),第三十页，共六十七页。,辅助检查：1）FBC 2）CRP PCT 3）血气分析 4）病原学检查:痰培养,血清学抗体(kngt)，支纤镜,肺组织活检 5）CXR 非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,第三十一页，共六十七页。,第三十二页，共六十七页。,诊断(zhndun)：据症状有发热，咳嗽，呼吸短促 据体征有肺部听到固定的中细湿罗音或CXR有肺炎的改变 鉴别诊断：1）支气管炎 肺部干湿罗音不固定 2）支气管异物 异物吸入史，突然呛咳 3）肺结核 PPD,结核抗体 4）支气管哮喘,第三十三页，共六十七页。,治疗：空气流通，温度1820C，60%湿度，常变体位，予以 营养丰富(fngf)食物 抗感染治疗：,第三十四页，共六十七页。,抗菌药物选择(xunz)原则,有效和安全在使用前应采集呼吸道分泌物或血标本 进行细菌培养和药物敏感试验选用的药物在肺组织(zzh)中应有较高浓度轻症患儿口服抗菌药物有效且安全适宜剂量、合适疗程重症患儿宜静脉联合用药,第三十五页，共六十七页。,治疗(zhlio),肺炎链球菌：青霉素，阿莫西林，红霉素金黄色葡萄球菌：苯唑西林，氯唑西林 万古霉素或联用利福平流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉(kl)维酸（或舒巴坦）大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松，头孢噻肟卡他莫拉菌：阿莫西林加克拉维酸肺炎支原体和衣原体：红霉素，阿奇霉素,第三十六页，共六十七页。,治疗(zhlio),病毒(bngd)：利巴韦林 a-干扰素,第三十七页，共六十七页。,对症治疗：1）氧疗 有缺氧表现，0.51L/min,PiO2=40%2)化痰止咳 3）降温 4）呼吸衰竭时予机械通气 5）心功能衰竭予西地兰0.030.04mg/kg静推.冻干重组 人脑利钠肽（新活素）6)抽搐或有颅高压予甘露醇脱水(tu shu)0.51g/kg Q48h 7)肠麻痹时予暂禁食，胃肠减压，腹胀时注意补钾，静滴 酚妥拉明（regitine）8）病情严重时可予糖皮质激素,第三十八页，共六十七页。,9）SIADH 限制水的入量，如血钠120mmol/L,给3%氯化钠12ml/kg的一半静滴，24小时内10）血浆(xujing)和静脉注射用丙种球蛋白,第三十九页，共六十七页。,第四十页，共六十七页。,第四十一页，共六十七页。,液体治疗:1）无明显脱水征仅进食困难，按生理需要量补液 2）合并腹泻，有脱水及代谢性酸中毒，按消化不良补 总液量及钠含量减少1/3，速度减慢 3）有呼酸或碱中毒，注意改善肺部通气(tng q),一般不用碱或 酸性液体 4)合并高血钾,用于5%Soda35ml/Kg静注,第四十二页，共六十七页。,细菌性肺炎：1）金黄色葡萄球菌：病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为 特点。临床特点 起病急，病情重，进展快，中毒症状明显 2）流感嗜血(sh xu)杆菌和肺炎杆菌肺炎：病理改变以肺内浸润，实变，出血坏死为主 临床特点 亚急性起病，中毒症状明显,第四十三页，共六十七页。,病毒性肺炎：1）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎bronchiolitis）婴幼儿常见的下呼吸道感染，多见于16月小婴儿，以喘 憋，三凹征和气促为主要临床特点。也称为喘 憋性肺炎。发病机理：免疫损害 具特应质或过敏(gumn)体质（atopy）者 病理：侵犯直径75300g的毛细支气管，上皮细胞坏 死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血，水肿和腺体增生，粘液分泌增多。毛细支气管腔狭窄，堵塞导致肺气肿和 肺不张。炎症波及肺泡，肺泡壁及肺间质，出现通气和换 气功能障碍,第四十四页，共六十七页。,临床表现：婴儿多见。全身中毒症状轻，2岁，多在6月内，喘憋和肺部哮鸣音为主要表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣，三凹征明显 肺部听诊为呼气相哮鸣音，中细湿啰音，肝脾触及。病程12周。辅助检查：血白细胞，血气分析 CXR可见不同程度的肺气肿及肺不张，支气管周围(zhuwi)炎及肺纹理增粗。,第四十五页，共六十七页。,第四十六页，共六十七页。,第四十七页，共六十七页。,第四十八页，共六十七页。,治疗(zhlio),氧疗控制喘憋(布地奈德+异丙溴托品+沙丁胺醇)病原治疗(zhlio)抗病毒 利巴韦林静滴或雾化吸入 免疫治疗生物制品治疗IVIG 400mg/kg.d 其他 保持呼吸道通畅，液体的摄入量，纠正酸中毒，观察生命体征。毛细支气管炎患儿注意心功能衰竭的出现,第四十九页，共六十七页。,喘息性支气管炎 毛细支气管