2022年医学专题—肺Ca(1).ppt

肺 癌 的 诊 治 进 展 璧山县人民(rnmn)医院 夏 庆 弟,第一页，共三十五页。,诊 断（一）肺外表现 神经系统 肌无力样综合征 周围神经病变 脑病 脊髓病变 小脑(xiono)退行形变 精神病 痴呆,第二页，共三十五页。,皮肤(p f)杵状指 皮肌炎 黑棘皮病 瘙痒 多形性红斑 色素沉着 寻麻疹 硬皮病 肌肉骨骼 肥大性骨关节病 多发性肌炎 骨软化 肌病,第三页，共三十五页。,血液系统 血小板增多症 红细胞增多症 溶血性贫血 红细胞发育不良症 蛋白异常(ychng)血症 类白血病反应 嗜酸性细胞增多症 高凝状态 血小板减少性紫癜,第四页，共三十五页。,内分泌系统 柯兴综合征 类癌综合征 高钙血症 抗利尿激素异常(ychng)综合征 高血糖/低血糖 男性乳房发育 溢乳 生长激素过量 降钙素分泌 促甲状腺激素,第五页，共三十五页。,血管 血栓性静脉炎 动脉血栓(xushun)无菌性血栓性心内膜炎其他 高尿酸血症 肾病综合征 恶病质,第六页，共三十五页。,（二）线检查（三）胸部CT扫描及MRI CT 可发现更小和特殊部位的病灶 了解病灶对周围脏器、组织侵犯关系 显示纵隔、肺门淋巴肿大 螺旋CT 可显示直径小于5 mm的小结节 气管内病变及第67级支气管及小血管 明确病灶与周围呼吸道、血管关系 可更好地行图象的三维重建 MRI 不能分辨胸内淋巴结或血管阴影(ynyng)对肺内病变分辨率不如CT CT导向肺穿刺 肺内病灶，肺门、纵隔淋巴结,第七页，共三十五页。,（四）痰细胞学检查：8 0%阳性率，送检大于6次 配合免疫组化可提高阳性率（五）纤维支气管镜检查 中央型肺癌，活检及涂片阳性率80%90%经纤支镜肺活检（TBLB）、肺泡灌洗 肺成像荧光内镜（LIFE）可分辨出支气管黏膜 内的原位癌和癌前病变，以便(ybin)活检 阳性率较传统纤支镜增高50%,第八页，共三十五页。,（六）活检 经皮肺活检：活检针，活检枪 经纤支镜肺活检 经纤支镜直视(zh sh)下活检 经胸腔镜及纵隔镜活检 锁骨上淋巴结活检 胸膜活检 超声或CT引导下针吸活检,第九页，共三十五页。,（七）核素闪烁显像 骨闪烁显像：有无骨转移 敏感性91%，特异性88%，准确性89%核素标记促生长素抑制类似物 SCLC 分期 核素标记抗CEA 抗体 增加胸腔内淋巴结检出率 正电子发射断层显像(PET)：可显示用正电子发射放射性核 素标记的药物在体内的生理和生化分布，以及(yj)随时间的变化。常用18F去氧葡萄糖。敏感性93.6%，特异性 80%。可三维成像 肿瘤的早期诊断、了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定。,第十页，共三十五页。,（八）癌标志物的检查 1激素(j s)（1）促肾上腺皮质激素（ACTH）多为高分子量，其生物活性相对较低 弥漫型病变阳性率超过局限型。（2）胃泌素释放肽（GRP）血检出率低于5%，培养SCLC细胞内常 见，支气管黏膜细胞内少量。GRP受体兴奋可促进肺癌细胞的增殖,第十一页，共三十五页。,（3）降钙素（CT）血清增高60%，程度与病变范围有关。（4）血管加压素（VP，亦称抗利尿激素，ADH）SCLC常见增高。导致SIADH发生率1.3%22%。（5）后叶激素运载蛋白（NP）SCLC常见增高。判断疗效及预测(yc)肿瘤复发。（6）生长抑素（SRIF）异位过量分泌导致SRIF综合征,第十二页，共三十五页。,2酶类（1）神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平与肿瘤大小和转移广泛程度有关 SCLC局限期40%70%，广泛期83%98%增高 NSCLC仅11%40%阳性 肺癌诊断、疗效观察、随访（2）肌酸磷酸激酶BB(CPKBB)S SCLC多增高，广泛期41%，局限期2%血浓度与肿瘤大小、分期和转移相关脑 脑、肝转移时明显增高 治疗中持续(chx)增高 对化疗反应差,第十三页，共三十五页。,（3）谷胱甘肽S 转移酶(GST)NSCLC多增高明显 增高多预示肿瘤对放化疗有抵抗作用（4）端粒酶 正常细胞无端粒酶活性表达 细胞癌变时多有其活性增强 目前认为其激活是细胞癌变的原因 SCLC早期，NSCLC中晚期 诊断(zhndun)、预后,第十四页，共三十五页。,3 肿瘤抗原性标记（1）癌胚抗原（CEA）17%80%的肺癌可增高 程度与病灶广泛程度有关 动态观察可反映疗效：有效则降低 降低后再升高 肿瘤复发 进行性升高 预后不良（2）组织(zzh)多肽抗原（TPA）110u/L，反映细胞的增殖程度。增高 预后差 治疗前水平与肺癌分期成正相关 预测病人能 否手术，准确性与CT 检查似,第十五页，共三十五页。,（3）碳水化合物抗原125（CA125）NSCLC增高多，尤其是晚期 预后差（4）鳞状细胞癌相关抗原（SCCAG）鳞癌细胞，与肿瘤的分期呈正相关 肺鳞癌，预测手术(shush)疗效、预后及复发,（5）白介素6（IL6）40%肺癌增高(znggo)诊断、治疗反应、预后,第十六页，共三十五页。,（6）细胞(xbo)角质蛋白211片段（CYERA211）多种上皮肿瘤胞浆中 正常及良性肺内病变3.5ng/ml诊断肺癌的阳性率达85.1%诊断敏感性：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌 水平高低与分期有关 预示肺癌转移 手术判定 疗效监测及预后判定,第十七页，共三十五页。,4.分子生物学标记物（1）p53基因 正常p53基因编码53kD的蛋白，可抑制细胞癌变 发生突变、缺失及失活时可促进肿瘤发生、发展 90%SCLC,60%NSCLC组织标本 多对放化疗反应差，易发生转移 疗效、预后 常发生于肿瘤早期 早期诊断（2）Kras基因 位于第12号染色体，编码21kD的ras蛋白，又称p21 基因 突变时造成细胞内信号传导紊乱而致癌变 NSCLC 20%，腺癌占30%50%估计(gj)肺癌（腺癌）复发、判断疗效、预后的良好指标,第十八页，共三十五页。,（3）p16基因 编码16kD的蛋白 NSCLC，晚期 突变阳性率与临床分期呈正相关 转移灶中的突变原发灶 特异性强，易于标记（4）Cmyc 正常myc原癌基因编码核内磷酸(ln sun)蛋白 被激活可形成癌基因Cmyc高表达发生癌变 SCLC最常见，高表达预后差,第十九页，共三十五页。,（1）CerbB2 编码185kD蛋白 诊断、分型、预后 阳性者多提示多药耐药可能（2）多药耐药基因（MDR）编码P糖蛋白（P170），位于细胞膜上，可将进入细胞内的药物泵出细胞外而导致(dozh)耐药N NSCLC的初期，SCLC后期,第二十页，共三十五页。,*联合测定CYFRA21-1、CEA和SCC-AG诊断肺癌阳性率可达90%以上*GST-、拓扑(tu p)异构酶和MDR三者联合应用时更有利于测定细胞的耐药性：三者均阳性，抗药性为100%；两者阳性时90%；一个阳性为56%。*TPA、CEA、SCC-AG、CYFRA21-1 NSCLC NSE、GRP、CPK-BB SCLC,第二十一页，共三十五页。,二 治疗 70%80%在确诊时已为b期，已超越了根治性切除的范围，治愈率不高。NSCLC 5年存活率10%15%，SCLC仅2%5%（一）NSCLC 期（T12N0M0）：首选手术治疗，大约20%病人有手术禁忌症，若接受高剂量的放射治疗可望根治(gnzh)。有ras基因突变、肿瘤微血管密度高时，发生转移的危险性明显增加。术后以提高机体的免疫功能、采用免疫治疗为宜。一般不行辅助化疗。对腺癌T2N0M0有ras、p53基因突变的患者采用适当的化疗似更为安全。,第二十二页，共三十五页。,期(T13N01M0)：首选手术治疗 术后放疗：术后残端阳性者，先局部(jb)放疗 病灶不能完全切除者，应先放疗或全身化疗后 一个周期即开始放疗 辅助化疗：46个周期a期(Pancoast瘤)：新辅助治疗：在明确的局部治疗前的全身治疗，包括化疗或化疗加放疗。控制和缩小局部病灶，提高手术切除率和生存率。b期：姑息化疗：常68个周期 姑息放疗 缓解症状、提高生活质量、延长生存期。,第二十三页，共三十五页。,方案(fng n)MVP:缓解率27%55%MMC 6mg/m2 d1 VDS 3mg/m2 d1,8 DDP 80mg/m2 d1 Q4w IVP:缓解率30%60%IFO 1215g/m2 2g/d15 VDS 3mg/m2 d1,8 DDP 80mg/m2 d1 Q4w CVP:缓解率31%45%CTX 800mg/m2 d1 VDS PPD Q4w,第二十四页，共三十五页。,新药 紫杉醇:是一种新的抗微管的细胞毒药物(yow)，单药有效率24%泰素帝：半合成的紫杉类药物。单药有效率21.9%25%异长春花碱：主要抑制微管蛋白的聚合，单药有效率29%吉西他宾：新型人工合成的嘧啶核苷类 似物，抑制肿瘤DNA 的合成和修复。单药有效率31.5%,第二十五页，共三十五页。,NP 缓解(hun ji)率39%52%NVB 2530mg/m2 d1,8 PPD 80100mg/m2 d1 Q4w TP/CBP:缓解率38%60%TAX 135mg/m2,175mg/m2,210215mg/m2 d1 3hr DDP 75mg/m2 d1 或CBP AUC 6 d1 Q3w,第二十六页，共三十五页。,GP:缓解(hun ji)率56.1%59%GEM 1000mg/m2 d1,8 DDP 80100mg/m2 d1 Q3w TG:缓解率18%36%TAX 175mg/m2 d1 GEM 800mg/m2 d1,8 Doc-TP:Doc-TAX 75 mg/m2 d1 1hr DDP 75mg/m2 d1 Q3w,第二十七页，共三十五页。,(二)SCLC 综合治疗，如化疗、放疗及手术治疗相互结合，治愈率 已有明显提高，LD病人治愈率可达20%1全身化学治疗 当确诊时，约90%以上(yshng)的病人已有淋巴道及远处脏器转移，因此其为全身性疾病，SCLC又对化学治疗非常敏感，有效单药反应率达20%70%，联合23种药物的方案有效率80%90%。LD及ED疗后中位生存数分别为1416个月及68个月。,第二十八页，共三十五页。,方案(fng n)EP VP-16 120mg/m2 d13 或120mg/m2,po,Bid d13 PDD 60mg/m2,d1q3w EC VP-16 100mg/m2 d13 CBP300mg/m2 d1 q4w CAV CTX 1000mg/m2 d1 ADM 4550mg/m2 d1 VCR14mg/m2(2mg)d1 q3w,第二十九页，共三十五页。,新药：紫杉醇:单药有效率21%63%。泰素帝：单药有效率28%吉西他宾：单药有效率30%36%CPT-11：单药有效率15%40%Toptecan：单药有效率10%47%交替联合(linh)化疗方案，以46个周期、每周期间隔3周为宜 高剂量化疗和外周血干细胞移植支持 诱导化疗以23个周期为宜，以利于手术及放疗 术后23周可化疗,第三十页，共三十五页。,2化疗与放疗同步进行 可减少放疗时出现远处(yun ch)转移 放疗部位：原发病灶、双肺门、纵隔 及双锁骨上区 有放射增敏作用的药物：TAX、GEM、DoceTAX、PDD、CPT-113预防性脑照射 不能增加生存期，有争议,第三十一页，共三十五页。,（三）肺癌的介入治疗 1支气管动脉灌注化疗(BAI)适于失去手术指征、全身化疗无 效的晚期病人 2 经纤支镜介导治疗（1）YAG激光切除治疗（2）经纤支镜行腔(xngqing)内放疗（3）B超引导下的介入治疗（4）经纤支镜微波透热疗法、注药,第三十二页，共三十五页。,（四）生物(shngw)调节剂 干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子、高聚金葡素等（五）其他疗法 刀、快中子刀、气管支架,第三十三页，共三十五页。,谢 谢！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,肺 癌 的 诊 治 进 展。（2）肌酸磷酸激酶BB(CPKBB)。（3）谷胱甘肽S 转移酶(GST)。程度与病灶广泛程度有关