2022年医学专题—肝硬化Cirrhosisofliver-浙江大学(1).ppt

肝性脑病Hepatic encephalopathy,浙江大学医学院附属第一医院(yyun)厉有名(2014年5月版),第一页，共五十九页。,Definition,Hepatic encephalopathy(HE)is a syndrome observed in some patients with severe liver disease that is marked by personality changes,intellectual impairment,and a depressed level of consciousness.肝性脑病是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的神经精神综合征，主要临床表现为行为失常、意识(y sh)障碍和昏迷。,第二页，共五十九页。,Definition,轻微肝性脑病:（Minimal hepatic encephalopathy,MHE)患有肝脏(gnzng)疾病和/或门-体分流病人出现的一种可检测的认知功能障碍可通过神经-心理和神经生理检查发现但无法通过详细的病史询问（包括患者家属）和周密的神经学检查确诊同时需排除其他可以引起认知障碍的疾病,第三页，共五十九页。,肝性脑病研究历史(lsh)回顾:,第四页，共五十九页。,第11 届世界胃肠病大会推荐(tujin)的肝性脑病分类（维也纳，1998）,第五页，共五十九页。,Epidemiology:,1，失代偿肝硬化患者常发生HE，发生率至少为30,而且(r qi)随着肝功能损害的加重其发生率增加2，我国住院肝硬化患者中，MHE的发生率约为39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性。3，肝硬化伴发HE国外发生率30-45%，进展期更高我国10%-50%,第六页，共五十九页。,Etiology:,Hepatic cirrhosis（肝硬化）Severe hepatitis（重症肝炎）Primary hepatic carcinoma（原发性肝癌）Severe biliary duct infection（严重胆道感染）Acute fatty liver of pregnancy（妊娠期急性(jxng)脂肪肝）门-腔静脉分流术后,第七页，共五十九页。,Etiology:,第八页，共五十九页。,Induced Factors:,Tab 1.Clinical Factors that may precipitate hepatic encephalopathy,第九页，共五十九页。,Pathogenesis:,Ammonia neurotoxicity hypothesis 氨中毒学说(xu shu)False neurotransmitter hypothesis 假神经递质学说 GABA-aminobutyric acid hypothesis GABA/BZ复合体学说 Amino acid imbalance hypothesis 氨基酸失衡学说 Benzodiazepine hypothesis（苯二氮卓类假说）,第十页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,The GI tract:90%(about 4.0g/d)Kidney:谷氨酰胺酶和H+的作用Muscle:磷酸(ln sun)腺苷脱胺过程,Sources of ammonia:,第十一页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,结肠内pH6，NH3大量弥散(msn)入血;结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄,Sources of ammonia:,有毒性，可以(ky)通过血脑屏障,相对(xingdu)无毒性,不能通过血脑屏障,pH6,pH6,NH3+H+,NH4+,第十二页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Clearance of ammonia:,NH3,鸟氨酸循环(xnhun),尿素(nio s)（肝）,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆(xujing)氨的去路,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,第十三页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Clearance of ammonia:the urea cycle（尿素(nio s)循环）,(鸟氨酸),(胍氨酸),(尿素(nio s),(精氨酸),(天冬氨酸),（精氨酸代琥珀酸）,(氨甲酰磷酸(ln sun),第十四页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Produce,Clearance,正常人的血氨生成与清除保持(boch)动态的平衡；正常人空腹静脉血氨4070g/dl，门静脉200300g/dl。,第十五页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Produce,Clearance,血氨生成(shn chn)过多：外源性和内生性血氨清除过少,第十六页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Neurotoxic effects of ammonia:Alter the transit of amino acids,water,and electrolytes across the neuronal membrane.Inhibit the generation of both excitatory and inhibitory postsynaptic potentials.氨对脑组织的毒性作用:抑制丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶A减少 影响三羧酸循环；氨的清除(qngch)需要消耗-酮戊二酸、ATP等物质影响能量代谢；直接作用于神经膜 突触后抑制。,第十七页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Factors of influence ammonia neurotoxicity:,Excessive dietary protein（饮食中蛋白过量）Hypoxia&Dehydration（缺氧或脱水）GI hemorrhage（消化道出血(ch xi)）Constipation（便秘）Infection（感染）Hypoglycemia（低血糖）,第十八页，共五十九页。,False neurotransmitter hypothesis,表2.两大类神经递质,第十九页，共五十九页。,False neurotransmitter hypothesis,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,苯乙醇胺,鱆 胺,BBB,肠道,肝脏(gnzng),脑,假神经递质,抑制性神经递质的生成(shn chn)过程示意图,第二十页，共五十九页。,Gamma-aminobutyric acid hypothesis GABA/BZ复合体学说(xu shu),GABA is a neuroinhibitory substance produced in the GI tract.GABA是一种(y zhn)胃肠道分泌的抑制性神经递质,GABA 体循环 血脑屏障 脑脊液 突触后 GABA 受体 神经(shnjng)抑制作用.,第二十一页，共五十九页。,Amino acid imbalance hypothesis,芳香族氨基酸如色氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸增多；支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少；肝脏对胰岛素的灭活作用降低(jingd)，促进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低(jingd)。,第二十二页，共五十九页。,Pathogenesis:summary,Tab 3.Pathogenesis of hepatic encephalopathy,第二十三页，共五十九页。,Pathology:,急性肝性脑病：脑组织常无特异性改变；慢性肝性脑病：可出现大脑和小脑及皮质下组织的原浆(yun jin)性星形细胞肥大和增多。,第二十四页，共五十九页。,临床表现,临床表现因原有肝病的性质(xngzh)、肝细胞损伤的轻重缓急以及诱因的不同，差异很大。,第二十五页，共五十九页。,临床表现,意识障碍：神志(shnzh)恍惚，情绪低沉；讲话缓慢，口齿不清；定向力和理解力减退；木僵、嗜睡；昏迷。,第二十六页，共五十九页。,临床表现,运动异常(ychng)：扑翼样震颤(asterixis)步履不稳 共济失调,第二十七页，共五十九页。,临床表现,肝功能严重受损的表现：黄疸(hungdn)、出血倾向、肝臭等。,第二十八页，共五十九页。,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分四期：前驱(qinq)期昏迷前期昏睡期昏迷期,第二十九页，共五十九页。,表 4-1.慢性(mn xng)肝性脑病的分期,Clinical Grading,第三十页，共五十九页。,Table 4-2.Grading of hepatic encephalopathy,Clinical Grading,第三十一页，共五十九页。,第三十二页，共五十九页。,实验室检查(jinch),血氨水平上升(shngshng)血液氨基酸组分分析,第三十三页，共五十九页。,特殊(tsh)检查,脑电图诱发电位心理(xnl)测验,第三十四页，共五十九页。,脑电图,High-amplitude low-frequency waves（高幅低频(dpn)波）Triphasic waves(三相波),wave(8-13 times/s),wave(4-7 times/s).,wave(1-5 times/s).,第三十五页，共五十九页。,EEG of a 69 yrs old patient with hepatic encephalopathy,showing triphasic waves（三相(sn xin)波）.,第三十六页，共五十九页。,Evoked Potential,视觉(shju)诱发电位(VEP)听觉诱发电位(AFP)体感诱发电位(SEP),第三十七页，共五十九页。,Facility Psychometric tests（心理(xnl)测验）,Number-connection test（数字连接测验(cyn)）Writing,drawing,et al.（写作、绘画等）,第三十八页，共五十九页。,诊断(zhndun),病史:急/慢性(mn xng)肝病诱发因素:感染,出血症状与体征:精神症状,扑翼样震颤,其他并发症实验室检查:肝功能,血氨水平异常脑电图,第三十九页，共五十九页。,鉴别(jinbi)诊断,Other causes of mental disorder,第四十页，共五十九页。,肝性脑病的诊断(zhndun)及评估流程,第四十一页，共五十九页。,治疗(zhlio)原则:,纠正促发因素(yn s)控制血氨对症治疗其他,第四十二页，共五十九页。,Treatment(1),Assess vital signs（评估重要生命(shngmng)体征）Evaluate for GI bleeding（评估胃肠道出血）Eliminate sedatives or similar drugs（停止镇静剂及类似物）Screening for hypoxia,hypoglycemia,anemia,hypokalemia,other metabolic/endocrine factors（寻找缺氧、低血糖、贫血及其他代谢/内分泌因素）,去除(q ch)诱因:,第四十三页，共五十九页。,Treatment(2),减少吸收:Low-protein d