2022年医学专题—纵隔淋巴结引流(1).ppt

纵隔(zngg)淋巴结（肺癌和食管癌）,第一页，共六十页。,内 容肺癌 肺的淋巴引流 N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价(pngji)放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的提议 CTV淋巴结靶区Michigan图谱食管癌 食管的淋巴引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结勾画靶区的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的提议,第二页，共六十页。,肺淋巴结引流(ynli),第三页，共六十页。,肺淋巴引流(ynli)的方式,左肺：较广泛(gungfn)，可引流至对侧,第四页，共六十页。,纵隔淋巴结引流(ynli)的方式,数字(shz)为百分数形式（%）,第五页，共六十页。,纵隔淋巴结转移(zhuny)的方式,数字(shz)为百分数形式（%）,第六页，共六十页。,淋巴结分期(fn q),TNM分期（第六版）NX 区域(qy)淋巴结转移无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转 移，包括肺内淋巴结直接被原发灶侵犯N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋 巴结转移,第七页，共六十页。,区域(qy)淋巴结分站,第八页，共六十页。,Mediastinoscopy InvasiveEBUS TBNAEUS FNAPET Non-invasiveCT,纵隔(zngg)的评价,EBUS-TBNA：经支气管超声引导下经支气管针吸术EUS-FNA：经食管(shgun)超声引导下细针吸取术,第九页，共六十页。,纵隔(zngg)镜,并发症率 5%气胸出血喉神经(shnjng)麻痹,第十页，共六十页。,内镜,气管(qgun),食管(shgun),隆突下淋巴结,食管(shgun)超声(EUS),针对隆突下淋巴结行食管超声内镜引导下细针吸取活检,第十一页，共六十页。,实时食管(shgun)超声引导下细针吸取活检（EUS-FNA）,LN:淋巴结Es:食管(shgun)LA:左心房,第十二页，共六十页。,纵隔分期技术以及它们的适应(shyng)范围,第十三页，共六十页。,纵隔的无创分期(fn q)方法：PET-CT,回顾：17个资料齐全的前瞻性研究 PET显著(xinzh)精确于CT（95%VS75%）与CT扫描联用，有助于图像判读三个荟萃分析,PET CTSensitivity 79%(3)60%(2)Specificity 91%(2)77%(2),第十四页，共六十页。,内 容,肺癌 肺的淋巴结引流(ynli)N分期和区域淋巴结（图谱）纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV淋巴结靶区的建议 Michigan图谱和CTV淋巴结靶区食管癌 食管的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的提议,第十五页，共六十页。,放射(fngsh)淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性,预防性淋巴结照射(zhosh),累及(lij)野照射（选择性淋巴结照射）,淋巴结受侵的可能性10%CT显示短径大于1cmPET阳性淋巴结,第十六页，共六十页。,预防性淋巴结放疗(fn lio),Pros常规方 法CT扫描的假阳性率隐秘的微小(wixio)转移灶,Cons毒性复发方式主要为局部复发和 远处转移单独(dnd)淋巴结复发为06%区域淋巴结的偶然照射剂量,预防性淋巴结放疗并未证实有益 推荐进行累及野放疗,第十七页，共六十页。,基于FDG-PET结果(ji gu)的累及野纵隔放射治疗,复 发 患者数%无2659野 内 1023 仅野内 5 野内和远处转移(zhuny)5 单独淋巴结 12仅远处转移 716仅脑转移 1,第十八页，共六十页。,非小细胞肺癌(fi i)分别基于CT和FDG-PET的选择性淋巴结照射,原发肿瘤位于右肺下叶（蓝色）病理学证实的淋巴结 CT显示4R和3R区 淋巴结（红色）FEG-PET扫描(somio)显示 7区淋巴结（绿色）,第十九页，共六十页。,CT扫描显示的阳性(yngxng)淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性(yngxng)（SCLC）,第二十页，共六十页。,基于CT图像(t xin)的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全,27名局限期小细胞肺癌患者同步放化疗30*1.5Gy bid，针对CT阳性淋巴结中位随访时间为18个月3名患者（11%）在同侧锁骨上窝出现孤立(gl)的淋巴结复发,第二十一页，共六十页。,肺癌GTV纵隔(zngg)淋巴结靶区勾画的建议,第二十二页，共六十页。,基于CT的胸部(xin b)淋巴结分区的定义,第二十三页，共六十页。,Michgan图谱(tp),第二十四页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第二十五页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第二十六页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第二十七页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第二十八页，共六十页。,Chapet et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,淋巴结CTV的勾画(guhu),第二十九页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十一页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十二页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十三页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十四页，共六十页。,淋巴结CTV的勾画(guhu),第三十五页，共六十页。,肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区(fn q)的轮廓变化,第三十六页，共六十页。,Kepka et al,R&O,2007,5区范围(fnwi),红区(hngq)为意见一致者（专家组意见）,第三十七页，共六十页。,Kepka et al,R&O,2007,7区范围(fnwi)（下界）,红区(hngq)为意见一致者（专家组意见）,第三十八页，共六十页。,红区为意见(y jin)一致者（专家组意见(y jin)）,10R区范围(fnwi),第三十九页，共六十页。,内 容,肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域(qy)淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌 食管的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的建议,第四十页，共六十页。,食管的淋巴(ln b)引流,第四十一页，共六十页。,食管(shgun)的解剖学分区及其区域淋巴结,肝总动脉(dngmi)区,腹腔(fqing)干区,18 cm,Th1-2,24 cm,Th 5气管分叉,32 cm,Th 8,40 cm,Th 10-11 食管-胃交界处,颈段,胃上段,纵隔上段,纵隔中段,纵隔下段,第四十二页，共六十页。,淋巴结转移的方式(fngsh)（颈段、纵隔段和上腹段）,第四十三页，共六十页。,区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结转移无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移远处转移 MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移胸上段食管肿瘤 M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它(qt)远处转移 胸下段食管肿瘤 M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其它远处转移 胸中段食管肿瘤 M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移和/或其它远处转移,AJCC分期(fn q),第四十四页，共六十页。,区域淋巴结分区(fn q)（前面观）,根据Naruke图谱补充：15 膈肌淋巴结 16 心包旁淋巴结 17 胃左淋巴结 18 肝总动脉(dngmi)淋巴结 19 脾动脉淋巴结 20 腹腔干淋巴结,第四十五页，共六十页。,区域(qy)淋巴结分区（侧面观）,根据Naruke图谱补充(bchng)：15 膈肌淋巴结 16 心包旁淋巴结 17 胃左淋巴结 18 肝总动脉淋巴结 19 脾动脉淋巴结 20 腹腔干淋巴结,第四十六页，共六十页。,纵隔(zngg)的评价,纵隔(zngg)镜 有 创EBUS-TBNAEUS-FNAPET 无 创CT,EUS-FNA：经食管(shgun)超声引导下穿刺,第四十七页，共六十页。,食管(shgun)超声（EUS）,内镜图像（A）和内镜超声（B）显示(xinsh)一个食管穿透食管壁的腺癌，伴有Barrets食管和淋巴结转移（箭头）,第四十八页，共六十页。,非有创性纵隔(zngg)分期,CT+EUS：CT和超声内镜联合；FDG-PET：应用18F-脱氧葡萄糖的PET；EUS：仅包括原发肿瘤可以(ky)完全通过的患者,第四十九页，共六十页。,内 容,肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区（图谱）纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌 食管(shgun)的淋巴结引流 淋巴结分站 纵隔淋巴结评价 放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性 GTV和CTV淋巴结靶区的建议,第五十页，共六十页。,CT和FDG-PER图像(t xin)融合对食管癌适形放疗的影响,第五十一页，共六十页。,一篇(y pin)关于30名食管癌患者CT/EUS、PET和放射治疗数据的研究14/30名患者中CT/EUS和PET发现了不一致的淋巴结在10%的患者中，CTV依据PET的数据而增大,食管癌放射治疗中FEG-PET是否(sh fu)有价值？,第五十二页，共六十页。,淋巴结CTV勾画(guhu)建议,包括PET阳性，而CTEUS阴性(ynxng)的淋巴结（PET特异性高）不排除PET阴性，而CTEUS阳性的淋巴结（PET敏感性低）注意：由于原发肿瘤CTV较大（常常在头脚方向上外放4到5cm），放射治疗靶区常常在10%的患者中增大,第五十三页，共六十页。,锁骨(sug)上淋巴结,Haustermans&Lerut,2004,基于(jy)CT勾画淋巴结区,第五十四页，共六十页。,喉返神经(shnjng)淋巴结头臂动脉淋巴结,左支气管旁淋巴结左食管(shgun)周围淋巴结,基于(jy)CT勾画淋巴结区,Haustermans&Lerut,2004,第五十五页，共六十页。,主动脉弓(zhdngmigng)旁淋巴结,右气管(qgun)旁淋巴结,基于(jy)CT勾画淋巴结区,Haustermans&Lerut,2004,右气管周围淋巴结,第五十六页，共六十页。,气管(qgun)分杈淋巴结肺门淋巴结,基于(jy)CT勾画淋巴结区,Haustermans&Lerut,2004,第五十七页，共六十页。,膈肌淋巴结胃上淋巴结,基于(jy)CT勾画淋巴结区,Haustermans&Lerut,2004,第五十八页，共六十页。,总 结最佳的淋巴结靶区勾画(guhu)方法仍有待讨论,淋巴结引流范围广泛（尤其是食管癌）注意：原发灶位置不同，不同区域淋巴结受累的几率不同关注淋巴结分区的解剖和边界目前，倾向于减少淋巴结靶区的体积(tj)（选择性淋巴结放射治疗）：可以基于无创检查（CT/PET/EUS）看起来是安全的（肺癌），但并非一类证据应当权衡扩大淋巴结放射治疗的获益和患者接受同步放化疗的毒性和/或术后并发症,第五十九页，共六十页。,内容(nirng)总结,纵隔淋巴结（肺癌和食管癌）。(N=68)。EUS FNA。EBUS-TBNA：经支气管超声引导下经支气管针吸术。食管超声(EUS)。复发方式(fngsh)主要为局部复发和。无2659。CT扫描显示的阳性淋巴结，应用FDG-PET扫描并非都是阳性（SCLC）。红区为意见一致者（专家组意见）。18 cm,Th1-2。淋巴结转移的方式(fngsh)（颈段、纵隔段和上腹段）。M1 有远处转移,第六十页，共六十页。,