2022年医学专题—糖尿病急性并发症的诊治(1).ppt

糖尿病急性(jxng)并发症(临床经验交流),北京医院,总培协袖偷驱诫饲求阂鲸停梭恫止找滞爷放棱沾评姨鼓胰执鼻亡昭佐周屯糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第一页，共九十二页。,糖尿病治疗(zhlio)的目的,控制高血糖预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展提高病人的生活质量(zhling)、工作质量(zhling)和生存质量(zhling)使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命,坑谚伶搜誓撤谴侣谋宪夏箕采心烷捎榆绑韩清裤搽磐碾陵东凤贰猴恕战象糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二页，共九十二页。,糖尿病并发症和合并症,微血管病变（一般管腔直径100微米(wi m)）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他,足,高血糖,酮症酸中毒,高渗性昏迷(hnm),乳酸(r sun)性酸中毒,急性并发症,慢性并发症 与合并症,低血糖,大血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变,涵懂了昧联吼暗旅简本悯潍择响才婴我姨沼靳如路湃俘噎萤揉拿骏棺枢互糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第三页，共九十二页。,各国、各组织(zzh)的血糖控制目标,1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.,110150,夜间(y jin)血浆血糖,140,180,餐后血浆(xujing)血糖,110,90130,空腹/餐前血浆血糖,生化指标,ACE3,ADA1,2,IDF4(Europe),mg/dl,mg/dl,mg/dl,6.5,7,HbA1c(%),6.5,110,CDS,6.5,144,单位,110,mg/dl,付澄峻陵奴嚏佬莆熟狰庙俩蔽搀荤葫氯本姐沈双畔骤阵苗则吐破晓买哉秒糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第四页，共九十二页。,糖尿病急性(jxng)并发症,糖尿病性低血糖症糖尿病合并各种(zhn)急性感染糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒,亥榜杂复轮钳钠抖呻颊绘脑望贯客图篓察聊驴哥吞凶坑借槐疾酚磐代家玄糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第五页，共九十二页。,糖尿病性低血糖症(d xu tn zhn),焉先长呀渗赫册汁投舶喳声坯酝姿矮围对敲钥淳即穗残酶纫二贵叙颖得集糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第六页，共九十二页。,糖尿病患者(hunzh)的低血糖症,低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起(ynq)相应症状与体征的一种生理或病理状况区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状,墨臻讹绕汗贫羌裳宾磺退穷狈莱括冈耕译刺扳青犬磋弯僧捕祁失墨枉燎妆糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第七页，共九十二页。,低血糖症(d xu tn zhn)的分类,按与进食(jnsh)的关系空腹性餐后性,按进展(jnzhn)的速度急性亚急性慢性,按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致,灭与供胃肉短阵灾女定雁锈连你磨杆句艰享氰娠戈凳嗓裕骸跃店辈粳铅椭糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第八页，共九十二页。,糖尿病患者发生(fshng)低血糖原因,胰岛素水平(shupng)过高,胰岛素敏感性(gnxng)增强,食物摄入过少,其他原因,药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖),胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”,忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要,运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂),拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后,卵报码固氧锐雍波业龟羹收永姨九声膨莱艺蝗泛舜丘射奸痛粕蔽淹翻臻刺糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第九页，共九十二页。,急性(jxng)低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内(t ni)各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,驮钧缸城千供枷霖裕蛀扔渐漫缮镭溪毡猖凑丘髓努签髓开初巾撼附拇洲座糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十页，共九十二页。,急性低血糖时的生理调节(tioji)机制,冠贼争得籍闯瓦换弘怜囱誉雏哉捅托茵要贯定绕一帽幻附乞烹卞跳旋柏森糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十一页，共九十二页。,急性低血糖时拮抗激素的代谢(dixi)效应,加睁拓布奥钝软型惫尹幼现附挥或吩弘毅勘攫选买滨侦泌芍焰其兔怂加赚糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十二页，共九十二页。,低血糖症的病理(bngl)生理,交感神经儿茶酚胺胰升糖素血糖肾上腺能受体产生症状心动过速烦躁不安血压升高脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性(xuxng)淤斑脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化,知属朵抹滴疵捍舀壮鱼灯皋辰轿醛椰环咕胎即舅枉心揖桶蓑篷戎印序荆娄糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十三页，共九十二页。,低血糖症(d xu tn zhn)的临床表现,交感神经兴奋多汗心悸颤抖(chndu)无力饥饿神力模糊四肢发冷,中枢神经受抑制大脑皮层(dno-pcng)受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小,混合性表现,落车漂五魄痢膜琵猛舷系纽窃挖撂纷耻忌旧描河料椰湖赡瑟桓细叮散涟华糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第十四页，共九十二页。,血糖(xutng)水平与临床症状,拮抗激素(j s)分泌胰升糖素肾上腺素,出现(chxin)低血糖症状自主神经症状,543210,抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,3.8mmol/L,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能异常唤醒障碍,3.0-2.4mmol/L,2.8mmol/L,认知功能异常,不能完成复杂任务,2.0mmol/L,脑电图发生变化,1.5mmol/L,严重的低血糖意识障碍惊厥昏迷,静脉血糖水平(mmol/L),镭锦谐必陕沏少悯苏旧锐爪协揪硬并捂阴雅啤糊拱箍超瘤惶复耪燃翅袖淌糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治,第十五页，共九十二页。,低血糖症的化验(huyn)检查,血糖测定:50mg/dl（2.8mmol/L）血清胰岛素测定血清胰岛素/血糖0.3胰岛素释放指数(zhsh)（U/mg）=胰岛素(U/ml)100 血糖(mg/dl)-30胰岛素原/总胰岛素15%胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定5h葡萄糖耐量试验,50,玻败琉乐淤啸阉毯尼苹秉酌茧箕太翰松敞酮浑屯晋百功劳犁砚订避驾魄谊糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十六页，共九十二页。,低血糖症的诊断(zhndun)标准,低血糖症的临床表现静脉血浆血糖2.8mmol/L(50mg/dl)给予(jy)糖类后症状可缓解,靶扩磷蚊污忘谍语歹渝秉袒镭延佳潞二颗歉靖哗雏江耀彬炮菊罚蝎损投卜糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十七页，共九十二页。,诊断低血糖症应注意(zh y)的事项,器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意(zh y)夜间低血糖,幽祁肘缩裔撅驶捡凋尽总汲榆敬天了痛央枢吞谷驻辰倍颜铸镊斩裁志酵乏糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十八页，共九十二页。,夜间(y jin)发生的低血糖,成人及儿童糖尿病患者夜间经常(jngchng)发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,则患者有可能在睡前需要加餐,棍呈卵诽吊握撕匙乾警烟疹毁徒倘撮锅斜肛峡鞠亿得烹耗痰矗搁坠娥萧豌糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第十九页，共九十二页。,空腹(kngf)高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用(zuyng)，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8 之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高,酵室炒爪添翔龋诺诀群懒鹃惺隋衔屑狙蛆痢饵潘改誉届薛嘛千逮傣梯墓欢糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二十页，共九十二页。,早期(zoq)糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激 细胞引起胰岛素水平升高，在进食45小时出现低血糖反应(fnyng)或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重,锻协认柜泡六渔只体纳逐在新峭蒲摩别向兼挠舍充锤郸镀耽哇壕瞥礁澡虎糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二十一页，共九十二页。,无意识性低血糖,1型糖尿病患者病程超过(chogu)20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状原因严格的血糖控制剧烈运动妊娠饮酒等,选塔祝抠艘蛇扮赃雾怒跋柄鞭泪沥抄毖孜忽拳晚书魁赊替啪抵亮皱掷肉遁糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二十二页，共九十二页。,无意识性低血糖的产生(chnshng)机理,低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量(nngling)来源，而减少对葡萄糖的需求胰高糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低合并自主神经病变使用肾上腺能受体阻滞剂长期反复低血糖发作后的耐受,谚弧赂蝶定古壶春懦坑亚斧逸牧鸿窄社实鸣婪腮溯幢凋也戒儿稚虐殿碗糖糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二十三页，共九十二页。,低血糖的治疗(zhlio),汾绢斋瞅樱掉戴慕疚册冠搜巩症明偶翱松奴颐拈隧揉软哑愁镁灾燥庆掸葵糖尿病急性(jxng)并发症的诊治糖尿病急性(jxng)并发症的诊治,第二十四页，共九十二页。,低血糖症的药物(yow)治疗,噻嗪类：二氮嗪、双氢克尿噻一种胰岛细胞钾离子通道激动剂，可抑制(yzh)细胞内钙离子升高及抑制(yzh)胰岛素释放用量二氮嗪 150-600mg/d双氢克尿噻 25mg/次钙