2022年医学专题—糖尿病与血脂(1).ppt

糖尿病伴血脂异常患者(hunzh)的治疗策略,第一页，共六十五页。,2,全球(qunqi)糖尿病患病率,全球有1亿3,500万成年人被诊断为糖尿病全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为3-10%)其中女性7,300万，男性6,200万美国有1,400万预计到2025年将有3亿糖尿病患者(hunzh)20%至50%多的糖尿病患者未被诊断全球IFG(空腹血糖受损)的发病率高达14.3%美国IFG的患者有1,910万全球糖尿病患者并发冠心病高达72.3%,摘自：King H et al Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431;Amos AF et al Diabet Med 1997;14(15):S1-S85;King H et al Diabetes Care 1993;16(1):157-177.,第二页，共六十五页。,3,第三页，共六十五页。,4,第四页，共六十五页。,5,第五页，共六十五页。,6,第六页，共六十五页。,7,MRFIT心血管病(CVD)死亡率,Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,血清(xuqng)总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,第七页，共六十五页。,8,糖尿病患者死亡率(致死(zh s)原因),Geiss LS et al.In:Diabetes in America 2nd ed.1995;chap 11,缺血性心脏病,其 他心脏病,糖尿病,癌症(i zhn),中风(zhng fng),其他,感染,死亡百分率,(%),第八页，共六十五页。,患有或没有心肌梗塞(xn j n s)史的2型糖尿病患者相对非糖尿病患者的CHD死亡率比较,摘自：Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339(14):229-234.,患者(hunzh)百分比%,50403020100,P 0.001,P 0.001,有心肌梗塞(xn j n s)史无心肌梗塞史,非糖尿病,II型糖尿病,16%,2%,42%,15%,n=69,n=1304,n=169,n=890,第九页，共六十五页。,10,2型糖尿病患者心血管疾病(jbng)死亡率(伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234,无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169),年,存活率,（%）,第十页，共六十五页。,11,心血管疾病(jbng)与糖尿病,大血管并发症（例如：冠心病，中风/短暂性脑缺血事件，外周血管疾病(jbng)）是糖尿病患者主要的发病及死亡原因。糖尿病患者心血管疾病的发病危险性高于非糖尿病患者2-3倍。糖尿病使男性患冠心病的危险性增加2倍，女性增加3倍。大约65%的糖尿病患者死于心血管疾病，40%死于缺血性心脏病。,摘自：Chait A,Bierman EL.In Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia:Lea Geiss LS et al.In Diabetes in America.2nd ed.Bethesda:National Institutes of Health,1995.,第十一页，共六十五页。,12,冠心病：2型糖尿病的负担(fdn),在糖尿病患者中，多支血管病变发生率，经皮冠状动腔内成形术(PTCA)术后5年心肌梗塞(MI)的发生率或再次手术率分别高达17%和53%，而非糖尿病者仅为3%和36%。心肌梗塞病人的溶栓与血管成形术(TAMI)研究的结果也显示(xinsh)，患有糖尿病MI者多支血管病变发生率(66%)明显高于非糖尿病MI者(46%,p=0.0001)。,(摘自：欧洲糖尿病研究学会(xuhu)第35届年会卫星研讨会),第十二页，共六十五页。,糖尿病患者的心血管疾病(jbng)危险因素,糖尿病危险因素1型2型血脂异常高甘油三酯+低高密度脂蛋白+小而致密低密度脂蛋白+载脂蛋白B和E增加+高血压+高胰岛素血症/胰岛素抵抗+向心性肥胖+动脉粥样硬化(ynghu)家族史+吸烟,+=中度高于非糖尿病患者;+=明显(mngxin)高于非糖尿病患者;=与非糖尿病患者相比无明显差异摘自：Chait A,Bierman EL.In Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia:Lea Data on file,MSD.,第十三页，共六十五页。,危险因素和心血管危险性:糖尿病与非糖尿病患者(hunzh)比较*,MRFIT的结果(ji gu),MRFIT=多危险(wixin)因素干预试验l*血清胆固醇 200 mg/dl,吸烟,收缩压 120 mmHg摘自：Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.,年龄校正的心血管疾病死亡率每10,000人年,140120100806040200,非糖尿病糖尿病,无危险因素,一项危险因素,二项危险因素,三项危险因素,n=25,517,n=216,n=99,896,n=1470,n=155,338,n=2530,n=62,114,n=947,第十四页，共六十五页。,15,2型糖尿病(NIDDM)的潜在(qinzi)危险,GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢(dixi)异常高血压凝血机制异常,第十五页，共六十五页。,16,脂代谢(dixi)异常的发生率,2型糖尿病 非糖尿病P值(n=359)(n=1064)TG2.3mmol/l 29.2%13.1%200mg/dl)HDL3.4mmol/l 72.8%84.4%130 mg/dl)Mykkanen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161,第十六页，共六十五页。,17,糖尿病脂质异常(ychng)血症的治疗策略,2型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三脂水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低(jingd)；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,第十七页，共六十五页。,18,2型糖尿病中的LDL致动脉(dngmi)粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似(xin s)LDL在性质上的主要变化：LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型)；LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,第十八页，共六十五页。,19,LDL亚组的异质性,LDL 颗粒具有高度异质性；小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要(zhngyo)危险因子；小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低 HDL；,第十九页，共六十五页。,20,2型糖尿病(NIDDM)大血管疾病(jbng)特点,最主要的致死致残病因；发生心梗危险性增加(zngji)2-3倍；致死病例数更多；心梗后、CABG(尤其是PTCA)后的存活率降低；中风及外周血管病危险性显著增加；,第二十页，共六十五页。,21,糖尿病脂质异常(ychng)血症的治疗策略,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：众所周知，在2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的LDL-C比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢(dixi)特性的改变(通过LDL受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，LDL的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，正常的LDL-C水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,第二十一页，共六十五页。,22,2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化(ynghu),是甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用(zuyng)；影响LDL亚组分布；影响HDL代谢；影响餐后血脂；影响凝血因子；,第二十二页，共六十五页。,CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4S,Lipid Variable Risk ReductionP-ValueLDL cholesterol1.70.00001HDL cholesterol0.80.039Triglycerides0.20.37,Relationship of 1%change in lipid component from baseline to year 1 and theincidence of major coronary events.,第二十三页，共六十五页。,24,UK 糖尿病前瞻性研究(ynji)-降低冠心病(CHD)危险性,1.LDL 胆固醇2.舒张压3.吸烟(x yn)4.HDL 胆固醇5.糖基化血红蛋白(HbA1C)Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828,第二十四页，共六十五页。,25,英国(yn u)糖尿病前瞻性调查(UKPDS)-CHD主要危险因子的作用,预计(yj)危险性降低收缩压下降10 mmHg 15%糖基化血红蛋白下降1%11%LDL 胆固醇 下降1 mmol/l 57%HDL胆固醇 增加 0.1 mmol/l 15%Annals of Internal Medicine 1996;124,136,第二十五页，共六十五页。,26,血糖控制对糖尿病大血管(xugun)并发症的作用,药物(yow)DM例数 结 果 UGDP1027 不确定DIGAMI620 有益DCCT(T1)1569可能有益VAH153不良效果UK PDS3867可能有益,第二十六页，共六十五页。,27,UKPDS的研究(ynji)结果,在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果并不肯定；研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用(zuyng)；所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性；UKPDS Group.Lancet 1998;352:837-853,第二十七页，共六十五页。,28,“Ticking Clock”(钟摆)假说,时钟(shzhng)摆动巳始于微血管并发症 高血糖出现时大血管并发症 展致糖尿病前期,Haffner SM et al.JAMA 1990;263:2893-2898,第二十八页，共六十五页。,29,4S:糖尿病患者血脂/脂蛋白变化(binhu)*,*A post-hoc subgroup analysis+median,Pyorala K et al.Diabetes Care 1997;20:614-620,平均(pngjn)变化（%）,第二十九页，共六十五页。,30,Comparison of Statin in Hypertriglyceridemia,Am J Cardiol 1998;81(4A):66B-69B,Simvastatin:Triglyceride Mean Change by Dose and Baseline Triglyceride Levels,第三十页，共六十五页。,31,第三十一页，共六十五页。,32,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-138