2022年医学专题—类风湿性关节炎合并骨质疏松(1).pptx

目录(ml),风湿性疾病并发骨质疏松症的流行病学风湿性疾病患者骨质疏松(sh sn)发病率风湿性疾病并发骨质疏松症危害风湿性疾病并发骨质疏松症的机制风湿性疾病并发骨质疏松症的预防和治疗,第一页，共三十三页。,类风湿性关节炎骨质疏松(sh sn)的发病率,RA患者OP和骨量减少的发生率分别(fnbi)为35.9和42.2，明显高于对照人群的15.0和16.71绝经后女性和50岁的RA患者，52达到WHO的OP诊断标准2SLE患者OP和骨量减少的发生率分别为423和25463AS患者OP相关的椎体压缩性骨折的发生率为21%,是对照人群的5倍以上4,RA：类风湿性关节炎；OP：骨质疏松(sh sn)；SLE：系统性红斑狼疮；AS：强制性脊柱炎,1.Yoon J et al.Korean J Intern Med.2010;25(4):436-46.2.藏谋圣,等.中华风湿病学杂志.2010,14(1):44-47.3.石慧,等.中国骨质疏松杂志.2010,16(8):611-615.4.El Maghraoui A.Osteoporosis and ankylosing spondylitis.Joint Bone Spine.2004;71(4):291-295.,风湿性疾病常见的并发症是骨质疏松及其相关的脆性骨折,第二页，共三十三页。,治疗(zhlio)且具有诊断类风湿性关节炎合并骨质疏松患者,老年型和绝经后的骨质疏松(sh sn)各有多少？,与二膦酸盐竞争(jngzhng),第三页，共三十三页。,我国近年风湿性疾病患者骨质疏松症发生率显著(xinzh)增加（以RA为例）,骨质疏松(sh sn)发生率,裴必伟,等.中国骨质疏松(sh sn)杂志.2012,18(4):309-313,第四页，共三十三页。,类风湿关节炎合并骨质疏松的市场(shchng)规模,若按目前云克治疗骨质疏松使用的剂量和疗程（每周1针，疗程6个月-12个月），云克售价60元/支，则：（24-48）周1支/周/人60元/支410000人，约有6-11.8亿市场，假如(jir)10%的类风湿关节炎合并骨质疏松患者在类风湿关节炎稳定后继续使用云克治疗骨质疏松，则有6000万-1亿市场,第五页，共三十三页。,风湿性疾病(jbng)并发骨质疏松症危害严重,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的最常见部位(bwi)是脊椎、髋部和前臂远端,WHO Study Group,1994 WHO technical Report Series No843,Geneva:WHO,1994.1-129.,第六页，共三十三页。,骨质疏松(sh sn)性骨折后果严重,骨质疏松性骨折导致病残率和死亡率的增加，治疗和护理费用巨大。髋部骨折后，40%不能独立(dl)行走，60%一年后仍需要帮助，33%失去独立生活能力或入住疗养院1。髋部骨折后1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者症约50%致残2。,1.http:/www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐(kun yn)疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.,第七页，共三十三页。,髋部骨折(gzh)后的生存率,Trombetti A et al.Osteoporos Int.2002;13:731-737.,第八页，共三十三页。,风湿性疾病(jbng)并发骨质疏松的重要机制,糖皮质激素：广泛应用于风湿性疾病，通过促进OC介导的骨吸收及抑制成骨细胞（OB）介导的骨形成引起OP1,3炎症-RANKL/RANK/OPG系统：介导的破骨细胞（OC）生成(shn chn)增加是诱发风湿性疾病相关OP的重要机制1,2,RANKL：NF-B受体活化因子配体RANK：NF-B 受体活化因子OPG：骨保护(boh)素,朱剑,等.军医进修学院学报,2009,30(1):1-2.2.陈娟,等.中国骨质疏松杂志.2012,18(1):83-86.3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志,2006,5(8):460-461.,第九页，共三十三页。,由糖皮质激素治疗(zhlio)的常见并发症,Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.,第十页，共三十三页。,糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）与骨折(gzh)发生,J Bone Miner Res.2000 Jun;15(6):993-1000.,第十一页，共三十三页。,糖皮质激素类（GCs)引起(ynq)骨折的BMD阈值更低,糖皮质激素使用者椎骨骨折发生率为16.1%，高于未使用者7.0%，RR粗率为2.48%(95%CI:1.20-5.12)校正(jiozhng)年龄、基线BMD、既往椎骨骨折、身高及体重后，RR为5.67(95%CI:2.57-12.54),第十二页，共三十三页。,GCs引起(ynq)骨折的BMD阈值更低,基线BMD是椎骨骨折的决定因素(yn s)，但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者,第十三页，共三十三页。,糖皮质激素通过(tnggu)多种途径诱发骨质疏松症,第十四页，共三十三页。,糖皮质激素诱导的骨量流失(lish)与治疗累积剂量呈强相关,一项荟萃分析：纳入(nr)66篇骨密度相关文献及23篇骨折相关文献分析口服糖皮质激素分析口服糖皮质激素对骨密度及骨折风险的作用,van Staa TP,et al.Osteoporos Int.2002;13(10):777-787.,第十五页，共三十三页。,炎症诱导骨吸收(xshu)的机制,TNF-：肿瘤(zhngli)坏死因子M-CSF：巨噬细胞集落刺激因子IL-1：白细胞介素1IL-6：白细胞介素6IL-17：白细胞介素17,朱剑,等.军医进修学院学报,2009,30(1):1-2.陈娟,等.中国(zhn u)骨质疏松杂志.2012,18(1):83-86.,第十六页，共三十三页。,风湿性疾病患者(hunzh)骨质疏松症的诊疗流程分类分级治疗,1.National Osteoporosis Foundation.Clinicians guide to the prevention and treatment of osteoporosis.Washington(DC):2010.2.Grossman JM,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2010;62(11):1515-26.,第十七页，共三十三页。,风湿科常规GC治疗(zhlio)均可能增加骨质疏松风险,没有“安全”剂量或用法可以(ky)避免使用GC引起的骨量下降1即便是使用相当于泼尼松剂量2.5-7.5 mg/d也会增加椎体和非椎体骨折风险2,糖皮质激素（以泼尼松为例）的治疗(zhlio)剂量分组及适应证3,ACR：美国类风湿学会,1.Gourlay M,et al.Clin Rheumatol.2007,26:1441532.Grossman JM,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2010;62(11):1515-26.3.薛愉,等.上海医药.2012,33(19):25-31.,第十八页，共三十三页。,GCs在各种(zhn)疾病中的应用,美国健康管理(gunl)组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者,COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)MS：多发性硬化病,第十九页，共三十三页。,2010ACR GIOP指南：对任何剂量、疗程3个月GC治疗(zhlio)的患者均需进行生活方式改善的建议和评估,A级：数据来源于多个随机对照研究（RCT）或Meta分析；B级：数据来源于单个RCT或非随机对照研究C级：数据来源于共识、专家(zhunji)意见或病例研究,“因为不存在不增加骨质流失和骨折风险的GC剂量，所以(suy)建议对任何剂量、预计疗程超过3个月的患者进行生活方式改善的建议和评估”,第二十页，共三十三页。,2010ACR GIOP指南：对预计疗程3个月GC治疗通常需要同时进行抗骨质疏松(sh sn)药物治疗,有妊娠可能的女性(nxng)，*1-3个月和#3个月使用者的推荐尚无一致意见.,Grossman JM,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2010;62(11):1515-26.,第二十一页，共三十三页。,云克与其他抗骨质疏松药物可以(ky)联合使用情况,第二十二页，共三十三页。,主要(zhyo)磷酸盐类药物市场份额及零售价,整个(zhngg)磷酸类药物占骨质疏松市场份额41.6%（2009年）骨质疏松类药物市场分析报告（2010版）,第二十三页，共三十三页。,面临(minlng)的竞争情况,类风湿性关节炎,骨质疏松(sh sn),类风湿性关节炎合并(hbng)骨质疏松,云克,二磷酸盐类为代表的骨质疏松药物,核心：在类风湿性关节炎合并骨质松患者中，云克如何从医生常用的骨质疏松药物中获得更多市场,第二十四页，共三十三页。,小结(xioji),风湿免疫病多种因素导致继发性骨质疏松症GLOP是继发性骨质疏松的第一位原因，在所有继发骨质疏松中排名第三位风湿科医师应重视对患者OP的评估及防治云克预防和治疗骨质疏松的（？）用药 是否能改善骨转换指标，并持续维持在正常低限水平 全面快速(kui s)提升骨密度，显著改善骨结构 快速降低各种类型以及各部位的骨折风险 降低患者长期死亡率 整体安全性好,第二十五页，共三十三页。,一家大型医院(yyun)住院患者骨质疏松诊治现状的初步调查,第二十六页，共三十三页。,几点问题(wnt),1、在风湿(fn sh)免疫科，医生只把云克作为类风湿(fn sh)性关节炎治疗药物，而在治疗类风湿(fn sh)性关节炎合并骨质疏松患者时，选择了其他的骨质疏松药物？2、云克本身具有治疗骨质疏松的作用，风湿免疫科医生只认为他是治疗类风湿性关节炎的药物，还是认为其不能治疗骨质疏松或这治疗效果不理想？面临的困惑：按云克适应症，其同时具有治疗类风湿关节炎和骨质疏松的疗效骨质疏松症状改善到什么程度医生才认为云克治疗骨质疏松有效，才继续处方使用？（BMD值？，碱性磷酸酶值（BAP）？骨钙素（BGP）,第二十七页，共三十三页。,骨质疏松诊治状况(zhungkung)调查,第二十八页，共三十三页。,实际(shj)临床使用及评价的标准调查(需了解实际情况完善),第二十九页，共三十三页。,FDA已经批复(p f)的骨质疏松症药物的适应症,马萨诸塞州总医院的 Sian 等对当前骨质疏松症的治疗方法进行了综述，文章(wnzhng)在线发表于 2015 年 5 月的 Current Opinion of Rheumatology 杂志上。,第三十页，共三十三页。,当前骨质疏松(sh sn)治疗药物用法用量和作用部位,第三十一页，共三十三页。,骨质疏松(sh sn)个体化疗法,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,目录。末期或缓解期（强直期）。骨质疏松性骨折(gzh)导致病残率和死亡率的增加，治疗和护理费用巨大。破骨细胞前体/破骨细胞。TNF-：肿瘤坏死因子。IL-6：白细胞介素6。IL-17：白细胞介素17。风湿性疾病患者骨质疏松症的诊疗流程分类分级治疗。即便是使用相当于泼尼松剂量2.5-7.5 mg/d也会增加椎体和非椎体骨折(gzh)风险2。给药途径/给药方案。雷洛昔芬减少椎体脆性骨折(gzh)发病率，减少浸润性乳腺癌风险,第三十三页，共三十三页。,