2022年医学专题—第四十二章---门静脉高压症(1).ppt

第一页，共七十八页。,门静脉高压(goy)症,第二页，共七十八页。,概念(ginin),由于门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状(zhngzhung)的疾病称为门静脉高压症（portal hypertension PHT）。门静脉正常压力13-24cmH2O，平均值18cmH2O。,第三页，共七十八页。,胃冠状静脉(jngmi),肠系膜上静脉(jngmi),肠系膜下静脉(jngmi),脾静脉,门静脉,门静脉系统的合成行程与毗邻,一、门静脉系统的外科解剖,第四页，共七十八页。,门、腔静脉(jngmi)间的侧支循环-A,门静脉压力正常值为1.272.35kPa，平均(pngjn)为1.76kPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portal hypert-ension),肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官(qgun)，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的2025,一、门静脉系统的外科解剖,第五页，共七十八页。,一、门静脉系统的外科(wik)解剖,门、腔静脉(jngmi)间的侧支循环-B,门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；2.门静脉系统(xtng)两端均为毛细血管网。,四个交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直肠下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。,第六页，共七十八页。,解剖(jipu)概要,1门静脉(jngmi)主干是由肠系膜上、下静脉(jngmi)和脾静脉(jngmi)汇合而成。2门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。3门静脉供血肝脏75%，肝动脉供血25%，但两者的供氧量几乎相等。1100ml/min,第七页，共七十八页。,二、门静脉高压(goy)症的分型,本症分肝内和肝外两型，前者95%。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要(zhyo)为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。,第八页，共七十八页。,分型,肝内型：常见肝炎后肝硬变：窦后我国占90%血吸虫病(xu x chn bn)性肝硬变：窦前过去在血吸虫病流行地区,第九页，共七十八页。,门静脉压力(yl),正常压力在1324cmH2O（1.272.35kPa）之间门静脉高压症时，压力可升高至3050cmH2O（2.944.90kPa）压力不超过 25cm H2O（2.45kPa）时，食管胃底曲张(q zhn)静脉很少破裂出血,第十页，共七十八页。,门脉高压(goy)的病理变化,脾肿大、脾功能亢进(kngjn)交通支扩张 腹水,第十一页，共七十八页。,门静脉高压性胃病：门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。肝性脑病：门静脉高压时由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞(xbo)或因肝实质细胞(xbo)功能严重受损，致使有毒物质不能代谢与解毒而直接进入人体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病或门体性脑病。,第十二页，共七十八页。,肝硬化的分型,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,混合性肝硬化,第十三页，共七十八页。,三、门静脉高压(goy)症的临床表现,1脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能(gngnng)亢进。,第十四页，共七十八页。,脾肿大、脾功能(gngnng)亢进,肿大后可在左肋缘下摸到程度不一，大者可达脐下巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐(zhjin)出现贫血,第十五页，共七十八页。,三、门静脉高压(goy)症的临床表现,2呕血与黑便 约半数病人(bngrn)有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。,第十六页，共七十八页。,呕血(u xu)或黑便,曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少(jinsho)，出血不易自止大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷首次大出血的死亡率可达25；第一次大出血后的12年内，约半数病人可以再次大出血,第十七页，共七十八页。,三、门静脉高压(goy)症的临床表现,3腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血(u xu)后常引起腹水加剧。4腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。,第十八页，共七十八页。,第十九页，共七十八页。,腹水(fshu),肝功能损害的表现大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起(ynq)或加剧腹水的形成有些“顽固性腹水”甚难消退常伴有腹胀、食欲减退,第二十页，共七十八页。,三、门静脉高压(goy)症的临床表现,5其他(qt)症状,蜘蛛痣,肝 掌,第二十一页，共七十八页。,三、门静脉高压(goy)症的临床表现,5其他(qt)症状,黄 疸,男性(nnxng)乳房发育,第二十二页，共七十八页。,诊断(zhndun),病史（肝炎或血吸虫病）三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水(fshu)由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超,第二十三页，共七十八页。,辅助(fzh)检查,血象 血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数改变最为明显肝功能检查 血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例可倒置，血清转氨酶和胆红素常增高，PT可以延长食管吞钡X线检查 钡剂充盈(chngyng)时轮廓呈虫蚀状的改变；排空时表现为蚯蚓样或串珠状负影B型超声检查 可见肝硬变波型，可确定脾肿大和腹水 CT、MRI、血管造影,第二十四页，共七十八页。,门静脉高压症的辅助(fzh)检查,1.内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位(bwi)、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。,第二十五页，共七十八页。,内窥镜检查(jinch),食道(shdo)静脉曲张,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),PHG,第二十六页，共七十八页。,门静脉高压(goy)症的辅助检查,2.影像学检查(1)胸片。(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。(3)肝、脾B超检查，有条件(tiojin)时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。(4)CT、MRI、血管造影.,第二十七页，共七十八页。,正常(zhngchng)上消化道钡餐,第二十八页，共七十八页。,食管边缘(binyun)影像呈虫蚀状,上消化道钡餐(bicn)检查,第二十九页，共七十八页。,肝右叶,下腔静脉(jngmi),门静脉,腹主动脉(dngmi),膈脚,脾,胃,第三十页，共七十八页。,1根据病史(bn sh)、临床表现和体征。2实验室检查，评价肝功能的代偿能力。,门静脉高压(goy)症的诊断,Child-pugh肝功能分级(fn j),A级为56分；B级为79分；C级为1015分,第三十一页，共七十八页。,（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑 感染血吸虫病者）。（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。（3）AFP检测，以除外肝癌。（4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝 炎发展(fzhn)情况。（5）凝血酶原时间检测。（6）尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化。,第三十二页，共七十八页。,治疗(zhlio),肝硬变仅有40出现食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张约有5060并发大出血肝炎(n yn)后肝硬变的肝功能损害多较严重手术对肝脏功能都将加重肝脏负担,可能引起肝功能衰竭不作预防性手术,第三十三页，共七十八页。,食管胃底静脉出血(ch xi)的治疗,非手术治疗：抗休克治疗(zhlio)药物：生长抑素，血管加压素内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效）三腔管压迫TIPSS手术治疗断流手术分流手术肝移植,第三十四页，共七十八页。,1一般急救措施 曲张静脉破裂出血(ch xi)病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。,（一）急性食管胃底曲张静脉(jngmi)破裂出血的治疗,门静脉高压(goy)症的非手术治疗,第三十五页，共七十八页。,复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置(fngzh)胃管，盐水洗胃，放置(fngzh)导尿管。输液、输血、抗休克,门静脉高压(goy)症的非手术治疗,第三十六页，共七十八页。,2药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况：为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；经内镜治疗失败；胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病(wi bn)出血；Child C级病人。目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin)；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。,门静脉高压(goy)症的非手术治疗,第三十七页，共七十八页。,生长抑素,静脉注射(jn mi zh sh)收缩内脏血管，减少门静脉血流，降低门脉压力无血管加压素的心血管系统的副作用,第三十八页，共七十八页。,垂体(chut)加压素,一般剂量为20U，溶于5200ml内2030分钟内滴注，4小时后可重复能使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力使曲张(q zhn)静脉破裂处形成血栓而达到止血有加重肝缺氧和加重肝功能损害的缺点对高血压和有冠状血管供血不足者不适用近年来有人行选择性腹腔动脉插管注药,第三十九页，共七十八页。,3三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端(xi dun)及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。,门静脉高压(goy)症的非手术治疗,第四十页，共七十八页。,三腔二囊管压迫(yp)止血,第四十一页，共七十八页。,三腔管压迫(yp)止血,利用(lyng)充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物,第四十二页，共七十八页。,三腔管用(gunyng)法,证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置用观察止血效果(xiogu)，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1，适量,第四十三页，共七十八页。,第四十四页，共七十八页。,放置(fngzh)三腔管后,应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏(mib)渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管,第四十五页，共七十八页。,三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般(ybn)放置24小时，放置时间不宜持续超过35天,第四十六页，共七十八页。,内镜硬化剂注射治疗（EVS）：本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法(fngf)。注射方法(fngf)有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。,4.经内镜治疗(zhlio),门静脉高压(goy)症的非手术治疗,第四十七页，共七十八页。,经内镜曲张静脉套扎(EVL