2022年医学专题—第十一章-痛觉(1).ppt

第十一章 痛 觉,CHAPTER11:PAIN,第一页，共五十九页。,掌握(zhngw)要点：,1.概念：痛感觉阈、痛反应阈、伤害性感受器、广动力型神经元2.疼痛的分类3.闸门控制学说(xu shu)4.痛觉下行抑制系统的组成,2,第二页，共五十九页。,第一节 概述(i sh),一、疼痛的概念(pain)疼痛包括(boku)痛感觉和痛反应。痛感觉:是伤害性刺激(nociceptive stimulation)作用于机体所引起的主观知觉的反应。,3,第三页，共五十九页。,痛反应:是机体(jt)对伤害性刺激的反应。包括:(a)躯体运动性反应(e.g.屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等)(b)内脏植物性反应(e.g.出汗、心跳加剧、血压升高、呼吸深而慢等)(c)情感反应(e.g.恐惧、惊慌等),4,第四页，共五十九页。,二、疼痛的分类1.按性质分为三类：性质 纤维 疼痛特点刺痛 A 感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发(快痛、第一痛)生迅速消失，情绪变化不明显(mngxin)灼痛 C 感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈(慢痛、第二痛)烧灼痛，伴有植物神经系统反应钝痛 A和 C 痛持续而固定，定位差，有明显的情(酸痛、涨痛、绞痛)绪变化和内脏及躯体反应,5,第五页，共五十九页。,6,第六页，共五十九页。,7,First and second pain,第七页，共五十九页。,8,Spinal connections of nociceptive axons,第八页，共五十九页。,2.按照疼痛(tngtng)的原因分为三类：外周性痛：躯体痛、内脏痛中枢性疼痛：丘脑综合症心因性疼痛：癔病性疼痛,9,第九页，共五十九页。,三、内脏痛(visceral pain)的特点 痛定位不清，伴有明显的皮肤血管收缩，出汗，心动加快，血压升高等植物神经系统(shnjngxtng)的变化，情绪反应强烈。,10,第十页，共五十九页。,牵涉痛：由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏痛觉感受器的活动被感知(gnzh)为皮肤痛。如：心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛阑尾炎早期：脐周腹壁,11,第十一页，共五十九页。,12,第十二页，共五十九页。,13,The convergence of nociceptor input from the viscera and skin,第十三页，共五十九页。,四、痛阈(Pain threshold)痛感觉阈(Pain sensation threshold)是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激(cj)量。痛反应阈(Pain reaction threshold)指引起躯体反射(屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫等)和内脏反应(血压、脉搏、瞳孔、血管容积、皮肤电反射、皮肤温度、呼吸等变化)所需的最小伤害性刺激量。,14,第十四页，共五十九页。,第二节 痛觉(tngji)的机制,内源性致痛因子包括:1.直接从损伤细胞中溢出：K+、H+、5-HT、Ach、histamine等2.由损伤细胞释放出有关的酶，然后在局部合成产生(缓激肽)，或通过白细胞游走带入到损伤区的物质(wzh)(前列腺素、白三烯)等 3.由伤害性感受器本身合成释放：substance P4.神经细胞及免疫细胞释放的细胞因子：EGF,IL-1,IL-8,TNF-,15,一、伤害性感受器和传入(chun r)神经纤维,第十五页，共五十九页。,16,Peripheral chemical mediators of pain and hyperalgesia,第十六页，共五十九页。,伤害性感受器(nociceptor)：背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有(mi yu)特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。高阈机械痛感受器(HTM,high threshold mechano-receptor)；多觉型痛感受器(PMN,polymodal nociceptor)痛觉过敏(hyperalgesia)：反复的伤害性刺激皮肤感受器的阈值,17,第十七页，共五十九页。,皮肤(p f)伤害性感受器的特征,18,第十八页，共五十九页。,致痛物质激活伤害性感受器的方式：直接作用：损伤组织释放(shfng)的K+和合成的缓激肽直接兴奋伤害性感受器的末梢间接作用：a.SP通过引起血管舒张和组织水肿，增加致痛物质的积累b.SP促使其他致痛物质(HA,5-HT)的合成释放，产生协同作用持续作用：HA,5-HT的胞外浓度升高，导致在伤害性刺激停止后的持续疼痛和痛觉过敏。,19,第十九页，共五十九页。,20,Influence of inflammatory mediators upon the activity of a“c-fiber”nociceptor following injury.,第二十页，共五十九页。,21,缓激肽B2受体激活(j hu)后的胞内第二信使系统,第二十一页，共五十九页。,二、疼痛信号(xnho)在脊髓中的传递,脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合中枢 A和C伤害性感受器的传入(chun r)纤维由背根进入背角A传入纤维终止在背角I、V、X层C传入纤维终止在背角II层传递非伤害性信息的A传入纤维终止在IIIV层,22,第二十二页，共五十九页。,脊髓背角(bi jio)中的神经元接受伤害性传入纤维的兴奋传递,23,第二十三页，共五十九页。,特异性伤害感受神经元(nociceptive-specific neuron)：主要分布在背角I和V层，仅对伤害性机械刺激起反应，对痛觉的空间定位和感觉性质的分辨中起主导作用。非特异性伤害感受神经元(nonnociceptive-specific neuron)：广泛分布在-层，第V层最集中，对伤害性和非伤害性刺激均起反应，对疼痛的强度(qingd)敏感。,24,第二十四页，共五十九页。,广动力型神经元(wide-dynamic-range neuron)：主要存在于脊髓的第层，对非伤害性刺激(nonnoxious stimulation)如触压觉、温度觉和伤害性刺激(noxious stimulation)均发生反应，且对伤害性刺激的反应具有高频持续放电(fng din)的特殊形式。伤害性传入神经纤维的神经递质：谷氨酸(glutamate)P-物质(substance P),25,第二十五页，共五十九页。,26,Immunocytochemical localization of substance P in the spinal cord,第二十六页，共五十九页。,27,P物质作为伤害性信息传递信使的条件(1)突触前神经元含P物质 小的背根神经节细胞是伤害性感受器，其中20%含有P物质 P物质及谷氨酸共存(gngcn)于终止在II层的同一C纤维初级传入末梢中(2)储存：P物质储存在大的致密囊泡中(3)伤害性刺激可引起P物质在脊髓的释放(4)P物质及其受体拮抗剂可影响脊髓伤害性信息的传递,第二十七页，共五十九页。,兴奋性氨基酸作为伤害性信息传递信使的条件(1)突触前神经元含谷氨酸 小的背根神经节细胞中70%含有谷氨酸。谷氨酸在A、A和C纤维末梢中均存在。(2)储存：谷氨酸储存在小清亮囊泡中(3)释放：伤害性刺激(cj)及致痛物质可引起谷氨酸的释放。(4)谷氨酸受体激动剂及拮抗剂均可影响伤害性信息的传递。,28,第二十八页，共五十九页。,29,Glutamate release from C-fiber(lamina),Postsynaptic NMDA receptor,Substance P release from C-fiber,Enhance and prolong the actions of glutamate,Distinct Physiological Actions on Postsynaptic Neurons,Postsynaptic non-NMDA receptor,Short term,skin pain,Long term,joint and muscle pain,第二十九页，共五十九页。,30,VR1=Vanilloid(heat)receptor(now called TRPV1)P2X3=Purine(chemical)receptor,sensitive to ATPmDEG/BNaC=Degenerin/epithelial(mechanical)sodium channel,第三十页，共五十九页。,疼痛在脊髓(j su)中的传递,A纤维(xinwi)层中的伤害感受神经元 运动神经元 C 纤维 层中的中间神经元 A纤维,层中的非伤害感受神经元 层中的广动力型神经元 脑干和丘脑,31,第三十一页，共五十九页。,三、疼痛信号(xnho)由脊髓传递入脑,（一）躯干、四肢的痛觉(tngji)通路：脊髓丘脑束(spinothalamic tract):传递快痛;脊髓网状束(spinoreticular tract):传递慢痛伴随情绪反应和内脏反应；背索-内侧丘系(dorsal column-medial lemniscus pathway)：痛觉的中枢整合;（二）头面部的痛觉通路：三叉神经痛觉通路,32,第三十二页，共五十九页。,33,The spinothalamic pathway,第三十三页，共五十九页。,34,An overview of the two major ascending pathways of somatic sensation,第三十四页，共五十九页。,35,The trigeminal nerve pathway,第三十五页，共五十九页。,（三）内脏痛觉(tngji)通路：,交感神经：大部分腹、盆部器官的内脏痛副交感神经：膀胱颈、前列腺、尿道(niodo)、子宫的疼痛脊髓后角 脊髓前外侧索丘脑VPM 大脑皮质面、舌咽、迷走神经传入的痛冲动延髓孤束核丘脑、下丘脑内脏痛觉传入脊髓固有束经灰质后联合交叉到对侧网状结构丘脑髓板内核群和下丘脑大脑皮质和边缘系统,36,第三十六页，共五十九页。,第三节 痛觉(tngji)的调制,一、在脊髓水平调制疼痛的“闸门控制学说”(gate control theory)传递伤害性感受的神经纤维和传递非伤害性感受的神经纤维功能活性的平衡(pnghng)可以调制痛觉。,37,第三十七页，共五十九页。,“闸门系统”包括:闸门控制系统(gate control system)中枢(zhngsh)控制系统(central control system)或意识控制(consciousness control)作用系统(action system),38,第三十八页，共五十九页。,T cells（或层）脊髓后角中传递痛觉信息的第一级细胞；SG cells(substantia gelatinosa)（层）是T cell的突触前抑制(yzh)神经元（闸门开关）；L 大直径神经纤维，即nonnociceptive A fiber；S 小直径神经纤维，即nociceptive A and C fiber；,39,第三十九页，共五十九页。,“闸门(zhmn)控制学说”的机制,T cells 接受来自L纤维和S 纤维所传导的兴奋性信号；L纤维通过(tnggu)激活层中抑制性SG从而抑制T cells产生兴奋性动作电位；S纤维兴奋T cells，但是抑制层中的抑制性SG 放电；,40,第四十页，共五十九页。,非伤害性刺激传入脊髓可使痛反应和痛感觉的产生减弱或消失，使“闸门”关闭；伤害性刺激输入使“闸门”打开，当传入的兴奋信号超过T cells的阈值时，作用系统将产生痛感觉和痛反应；L纤维(xinwi)传导的非伤害性刺激信号经后束内侧丘系传递入脑；意识控制系统可以调节闸门“open”或“close”。,41,第四十一页，共五十九页。,42,Melzack and Walls gate theory of pain