2022年医学专题—第五十七章-尿石症(1).ppt

第五十七章 尿石症,第一页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿石症又被称为(chn wi)尿路结石（urolithiasis）肾结石(renal calculi）输尿管结石（ureteral calculi)膀胱结石(vesical calculi)尿道结石（urethral calculi),第二页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿石症的形成机制肾钙化斑过饱和结晶结石基质(j zh)晶体抑制物质异质促进成核学说,第三页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学(li xn bn xu)及病因学 性别和年龄：男：女为3：1，女性易患感染性结石。在我国，上尿路结石男女比例相近；下尿路结石男性明显多于女性，约3.7-5.3:1。,第四页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 性别和年龄：尿石症好发于25-40岁之间，儿童多发生(fshng)于2-6岁，常与感染、畸形、营养不良有关。女性有两个高峰，即25-40岁和50-65岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。,第五页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 种族(zhngz)：尿石症的发病率与种族(zhngz)有关，美国尿结石年发病率为1.64%o，其中有色人种比白人患尿石症的少。,第六页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如高温作业的人、飞行员、海员(hiyun)、外科医师、办公室工作人员等发病率较高，空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人员3.5-9.4倍；坐着工作的人比手工操作的人亦多。,第七页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别。山区(shnq)、沙漠和热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。,第八页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 地理环境和气候：b在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最主要，而在北方只占10%-15%。有些类型的结石与地区(dq)有关。,第九页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学(li xn bn xu)及病因学 饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。,第十页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 水分摄人：任何破坏水的摄人量与损失量平衡的因素如出汗过多，都会使尿液中钙和盐的过饱度增加(zngji)，有利于尿结石的形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。,第十一页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),流行病学及病因学 疾病：有些(yuxi)尿结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。,第十二页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿液改变 形成尿结石(jish)的物质排出增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。,第十三页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿液改变 尿PH改变：在碱性尿中易形成(xngchng)磷酸镁按及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成(xngchng)尿酸和胧氨酸结晶。,第十四页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿液改变 尿量减少，使盐类和有机物质(wzh)的浓度增高。尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如拘椽酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。,第十五页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿液改变 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附(zhn f)。有些细菌如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使尿pH7 2，易形成磷酸镁按结石。,第十六页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),泌尿系统解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积(chnj)，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。,第十七页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿结石的成分及特性(txng)草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。,第十八页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿结石的成分及特性 草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑堪样，棕褐色(h s)，平片易显影。,第十九页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿结石的成分(chng fn)及特性 磷酸钙、磷酸镁按结石与尿路感染和梗阻有关，易 碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。,第二十页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),尿结石的成分及特性 尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影(xin yng)。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影(xin yng)。,第二十一页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),病理(bngl)生理 输尿管生理性狭窄,第二十二页，共九十二页。,第一节 概述(i sh),病理生理 损伤、感染(gnrn)、梗阻、恶变,第二十三页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 主要症状是疼痛(tngtng)和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。,第二十四页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 疼痛：肾结石可引起(ynq)肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。,第二十五页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 输尿管结石可引起(ynq)肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。,第二十六页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 血尿：通常病人都有肉眼(ruyn)或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。,第二十七页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 恶心呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力(yl)增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。,第二十八页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 膀胱刺激(cj)征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。,第二十九页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),临床表现 并发症表现：结石继发急性(jxng)肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部触及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。,第三十页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),诊断 1.病史和体检：与活动有关的疼痛(tngtng)和血尿，有助于此病的诊断确立，尤其是典型的肾绞痛。,第三十一页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),诊断 2.实验室检查：尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿(xu nio)。伴感染时有脓尿。,第三十二页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),诊断(zhndun)3影像学检查,第三十三页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),诊断(zhndun)3影像学检查,第三十四页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),诊断(zhndun)3影像学检查,第三十五页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗 由于尿石症复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位(bwi)不同，泌尿道局部各异，病人个体差异等因素，治疗方法选择不同。,第三十六页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio)对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要 综合各种治疗方法。,第三十七页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗 一般如结石长径0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及脱氨酸结石，可先使用保守疗法。长径0.4cm，光滑的结石，90%能自行(zxng)排出。,第三十八页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（一）病因治疗：少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只要切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻(gngz)者，只要解除梗阻(gngz)，可以避免结石复发。,第三十九页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（二）药物治疗：根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析(fnx)，决定药物治疗的方案。,第四十页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio)（三）体外冲击波碎石（extrawrporeal shock wave lithotripsy ESWL)：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解。,第四十一页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗 适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病(jbng)、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。,第四十二页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第四十三页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（四）经皮肾镜取石或碎石术(percutanaousnephrostolithotomy PCNL)：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道(tngdo)，插放肾镜，直视下取石或碎石。,第四十四页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第四十五页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第四十六页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第四十七页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（五）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）通常经尿道插人膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大(jio d)可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。,第四十八页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio)（五）输尿管镜取石或碎石术,第四十九页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十一页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十二页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（六）腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy）手术途径有经腹腔和经后腹腔两种。手术时需用导尿管排空膀胱及鼻胃管对肠胃道减压，以利于施行(shxng)手术。取石后要安置双J管于输尿管腔内引流尿液。,第五十三页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十四页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十五页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗(zhlio),第五十六页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗（七）开放手术治疗 过去大多数尿石症均采用开放手术取石，但是手术给病人亦造成较大的创伤，尤其(yuq)是有的复杂性肾结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。,第五十七页，共九十二页。,第二节 上尿路结石(jish),治疗 1.肾孟切开取石术：适用于结石 1cm，或合并梗阻、感染的结石。2.肾实质切开取石术：适用于肾盏结石，尤其是肾孟切开不易