2022年医学专题—第九篇-第二章-类风湿关节炎(1).ppt

第九篇 结缔组织(jid-zzh)病和风湿性疾病,第二章,类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA),学时(xush)数：2学时(xush),第一页，共四十一页。,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病(f bng)机制,讲授目的(md)和要求,第二页，共四十一页。,讲授(jingshu)主要内容,概述病因发病(f bng)机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,第三页，共四十一页。,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生(zngshng)形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）,概 述,第四页，共四十一页。,尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明(zhngmng)与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,病 因,第五页，共四十一页。,机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症(ynzhng)病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病(f bng)机制,第六页，共四十一页。,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜(hu m)炎：滑膜(hu m)细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,第七页，共四十一页。,80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作(fzu)一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,第八页，共四十一页。,关节(gunji)表现,晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性 关节肿胀(zhngzhng)(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,第九页，共四十一页。,峰谷畸形(jxng),第十页，共四十一页。,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀(zhngzhng)颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊(tsh)关节表现,第十一页，共四十一页。,关节功能(gngnng)状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常(rchng)活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,第十二页，共四十一页。,1.类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位(bwi)的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎 可出现在任何系统3.肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎,关节(gunji)外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,第十三页，共四十一页。,4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤(snshng)6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,第十四页，共四十一页。,7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经(shnjng)在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,第十五页，共四十一页。,Fetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少(jinsho)等干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,第十六页，共四十一页。,实验室和其他(qt)检查,血常规(blood routine)轻至中度(zhn d)贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标,第十七页，共四十一页。,自身抗体(kngt)检查,类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织(jid-zzh)病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,第十八页，共四十一页。,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(ynz)(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,第十九页，共四十一页。,名称(mngchng)阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,RA相关(xinggun)的自身抗体,第二十页，共四十一页。,其他(qt)免疫学检查,免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(bt)(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,第二十一页，共四十一页。,关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过(chogu)3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变,其他(qt)辅助检查,第二十二页，共四十一页。,关节X线检查 关节病变的分期(fn q)I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查(jinch),第二十三页，共四十一页。,关节(gunji)影像,X线,ECT,第二十四页，共四十一页。,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类(fn li)标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断(zhndun)标准,第二十五页，共四十一页。,RA分类(fn li)标准（美国风湿病学会1987年）,晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节(ji ji)；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,第二十六页，共四十一页。,鉴别(jinbi)诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致(su zh)的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,第二十七页，共四十一页。,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断(zhndun)、早期治疗是RA治疗的关键,第二十八页，共四十一页。,一般性治疗(zhlio),休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼(dunlin)心理康复治疗,第二十九页，共四十一页。,药物(yow)治疗,(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量(jling)个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,第三十页，共四十一页。,第三十一页，共四十一页。,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断(zhndun)即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变(gibin)病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),第三十二页，共四十一页。,药物(yow),起效时,间,(,个月,),常用(chn yn)剂,量,(,mg,),给药,途径(tjng),毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于RA的DMARDs,啶,第三十三页，共四十一页。,常用(chn yn)于,RA,的,DMARDs,药物(yow),起效,时间(shjin),(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,第三十四页，共四十一页。,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节