2022年医学专题—第三只眼看冠脉(1).ppt

血管(xugun)内超声(IVUS)光学相干断层扫描成像(OCT),宁安市人民(rnmn)医院心内科 王锋顺,第一页，共八十五页。,透视(tush)冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择(juz),斑块性质(xngzh)和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,第二页，共八十五页。,冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的金标准，但仍存在一定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选择更合理的治疗(zhlio)策略。,一、透视冠脉的“第三只眼”,第三页，共八十五页。,1、冠脉造影：三大(sn d)局限,“金标准(biozhn)”的局限性,3,1,2,功能(gngnng)判定的局限无法对狭窄进行功能学判定,观察维度的局限二维图像观察三维结构存在死角和遗漏左主干开口和分叉处,管壁信息的局限造影只显示管腔轮廓冠脉病变发生于管壁,第四页，共八十五页。,病例1：可见左前降支（LAD）中段存在80%90%的狭窄，结合患者的症状植入3.030mm支架，并给予810个压力进行扩张。支架置入后，患者出现严重的冠脉破裂(pli)和穿孔，最后只能行外科手术治疗。,2、第三只眼：一目了然(y m lio rn),第五页，共八十五页。,冠脉病例2：患者男性(nnxng)，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压，吸烟史20年。图A可见LAD一处程度为70%80%、相对固定的狭窄。这样的病变你会着急放支架吗？,第六页，共八十五页。,OTC测得狭窄段管腔面积(min j)为2.74mm2，正常参考段约9mm2，狭窄程度70%（如图B、图C）。,第七页，共八十五页。,IVUS图像显示管腔规则，管壁无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁之外，可见(kjin)一半月形的低回声，即半月征，提示存在心肌桥（图D）。当心脏收缩时冠脉受压出现狭窄。测FFR值为0.82（图E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。病例1术后证实，患者的严重狭窄实为心肌桥所致。由此可见，腔内诊断能让我们更好地看清和了解冠脉病变，从而做出更准确的治疗决策。,第八页，共八十五页。,病例3：NSTEMI患者，冠造发现LAD和RCA均存在约80%的狭窄(xizhi)（图A、D）。多支病变，谁是罪犯血管？经OCT检查发现，LAD虽然管腔狭窄，但为稳定性斑块，而RCA狭窄程度较LAD轻，但为易损斑块，且有斑块破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管为RCA。,第九页，共八十五页。,综合上述(shngsh)的3个病例，你会发现，IVUS/OCT，你可能不依赖他，但有时你一定会需要他。,第十页，共八十五页。,3、FFR：功能学评价(pngji)的金标准,血流储备分数（FFR）被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（QS，QN）的比值。当使用药物（如腺苷、ATP等）诱发最大充血状态时，微循环阻力(zl)降到最低，FFR冠脉狭窄远端压力(Pd)/主动脉根部压力(Pa)。,第十一页，共八十五页。,冠脉血流储备(chbi)分数检测仪,第十二页，共八十五页。,3、FFR：功能学评价(pngji)的金标准,应根据患者的症状和术者经验，综合判断选择(xunz)药物治疗、PCI或CABG。,0 0.75 0.8 1.0,significant,NOT significant,第十三页，共八十五页。,3、合理(hl)应用第三只眼,第十四页，共八十五页。,4、知识点总结(zngji),1.冠状动脉第三只眼可弥补冠脉造影(zoyng)的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可对狭窄病变进行功能学判定，以协助临床决策。,第十五页，共八十五页。,透视(tush)冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择(juz),斑块性质(xngzh)和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,第十六页，共八十五页。,1、声与光的区别(qbi),OCT需要清除血管内的红细胞，操作相对较为(jio wi)复杂。,OCT回撤速度(sd)较IVUS快。,光波传播速度比声波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，图像更清晰。,光波对组织的穿透性比声波差，故OCT对病变的评判仅局限于内膜。,01 分辨率,03 回撤速度,02 穿透性,04 操作难易,作用机理IVUS:声反射OCT:光干涉,基于成像原理和特点，其临床使用适应证方面各有侧重。,第十七页，共八十五页。,IVUS/OCT的使用(shyng)选择,第十八页，共八十五页。,2、冠脉病变的发展(fzhn)过程,冠脉疾病发生于冠脉管壁上，在学看IVUS/OCT之前，必须(bx)了解有关冠脉病变的整个发展过程。,第十九页，共八十五页。,正常冠状动脉(gunzhung-dngmi)管腔结构,结缔组织组成，血管(xugun)的外界。,内皮细胞组成(z chn)，薄，斑块所在。,平滑肌细胞组成，阅片的关键层。,正常管腔的三层结构,第二十页，共八十五页。,斑块破裂(pli),炎症因子斑块不稳定(wndng)斑块破裂急性心梗。,内膜增厚,易患因素(yn s)中膜平滑肌细胞内膜成纤维细胞胶原纤维沉内膜增厚。,斑块形成,胶原纤维和脂质逐渐增多管腔狭窄斑块形成正性重构。,脂质沉积,内膜增厚脂质沉积脂质沉积称为脂纹；是可逆阶段。,第二十一页，共八十五页。,3、IVUS、OCT的临床(ln chun)应用,确定(qudng)最小管腔面积及PCI治疗的部位；,确定(qudng)斑块性质（脂质、纤维、钙化、混合）,判断斑块是否稳定；,识别是否存在血栓（白色、红色）；,观察有无夹层、血肿；,测量参考血管段，确定支架的直径、长度。,PCI术前,1,2,3,4,5,6,第二十二页，共八十五页。,3、IVUS、OCT的临床(ln chun)应用,指导生物(shngw)可降解支架的置入。,指导支架的置入（尤其是左主干(zhgn)、分叉病变）；,判断支架是否充分扩张、贴壁是否良好；,评估病变覆盖情况；,观察支架不良结果（如血肿、夹层）；,PCI术中,1,2,3,4,5,第二十三页，共八十五页。,3、IVUS、OCT的临床(ln chun)应用,判断(pndun)支架内膜增生情况；,评估支架内血栓、再狭窄(xizhi)及其机制；,判断病变转归。,PCI术后,1,2,3,第二十四页，共八十五页。,1.冠脉病变发展的5个过程：正常血管内膜增厚脂质沉积动脉斑块形成斑块破裂。2.正常管腔的3层结构(jigu)：内膜、中膜、外膜。内膜是斑块沉积的所在之处；中膜是定位的关键层，阅片时先找中膜；外膜是血管的边界。3.IVUS与OCT的5大不同：作用机理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作难度不同。,4、知识点总结(zngji),第二十五页，共八十五页。,透视(tush)冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择(juz),斑块性质(xngzh)和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,第二十六页，共八十五页。,几个(j)概念,1.软斑块和硬斑块（IVUS）软斑块是指脂质斑块，呈低回声；硬斑块包括钙化斑块（呈高回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。2.背散射（OCT）光波离开组织，返回导管的反射称为(chn wi)背散射，高的背散射，OCT显示为亮的像素；低的背散射，显示为暗的像素。3.衰减（OCT）光波通过组织后强度的减弱称为衰减，当光不能通过组织深处时，定义为强衰减,OCT显示为暗色的区域；而光能通过组织深处，并能透视深层组织，则定义为弱衰减，OCT显示为相对亮色的区域。,第二十七页，共八十五页。,正常(zhngchng)管腔,中膜,内膜,外膜,中膜,内皮细胞和内弹力(tnl)膜组成，斑块沉积于此，回声较强；,致密的结缔组织组成，血管边界(binji)，为亮色的区域。,最内层、薄的亮色区域；,最外层的亮色区域。,平滑肌细胞组成，为暗色的、低回声、环形区域；,中间的暗色环形区域；,内膜,外膜,IVUS OCT,内膜,中膜,外膜,外膜,中膜,内膜,OCT的穿透性差，一般不用于观察腔外结构。,IVUS可看到管壁外的其他结构（分支、静脉、心包及心包下的脂肪。,第二十八页，共八十五页。,IVUS/OCT正常(zhngchng)管管腔比较,内膜,中膜,外膜,外膜,中膜,内膜,第二十九页，共八十五页。,四步看图法(t f),先找中膜,IVUS和OCT图像(t xin)上外膜与周围组织分界不清，识别中膜是阅片关键步骤。,内膜是斑块沉积之处，仔细分辨内膜是否增厚、是否存在(cnzi)斑块，判断斑块的性质和稳定性。,观察管腔是否规则、是否存在管腔狭窄、是否存在血栓形成等。,包括测量病变长度、评价斑块负荷、计算狭窄程度等。,往里看内膜,评价管腔内部,测量,第三十页，共八十五页。,斑块性质(xngzh)的判断,第一步：找中膜,第二步：往里看内膜,环形的暗色(n s)区域；.,均质、高回声(hushng)，偏心斑块,第一步：找中膜,第二步：往里看内膜,环形的暗色区域；,信号均匀的、亮色的斑块,纤维组织具有高回声、易透光、反射较强、衰减较弱的特点；在IVUS上表现为均质、高回声、向心/偏心生长；OCT上则表现为信号均匀、强背散射、弱衰减。,IVUS,OCT,纤维斑块,第三十一页，共八十五页。,斑块性质(xngzh)的判断,回声密度较强；高亮白色(bis)、声影衰减。,据管腔分布范围，分为(fn wi)90，180，270，360钙化。,低背光散射（信号弱，黑色）、低衰减、不均质、边缘锐利。,钙化斑块,IVUS OCT,钙化180时，置入支架前需给予球囊扩张或旋磨，否则易导致支架膨胀不良。,第三十二页，共八十五页。,斑块性质(xngzh)的判断,低回声的黑色区域；形成脂池，可见声波明显衰减的黑色区域，但中膜依然(yrn)可看清,边缘模糊、表面(biomin)强背散射、深部强衰减，中膜不可见。,脂质斑块,脂质斑块含有液体成分，而液体不易透光。,IVUS OCT,第三十三页，共八十五页。,斑块性质(xngzh)的判断,不均质的暗色区域(qy)为脂质斑块，高亮白色、声影衰减区域(qy)为钙化斑块。,可见纤维斑块、脂质斑块，在脂质含量(hnling)丰富的区域，中膜已不可见。,混合斑块,IVUS OCT,混合性斑块由纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块混合而成，图像表现为不均质、不规则的特点。,第三十四页，共八十五页。,斑块性质(xngzh)的判断,较大的脂质池，薄纤维帽（65m），大量(dling)巨噬细胞浸润。,不稳定斑块包括：易损斑块、斑块破裂(pli)、溃疡、出血等。,易损斑块,易损斑块破裂或是表层侵蚀及继发血栓形成是大多数ACS发生的主要病理生理机制。,不稳定斑块,IVUS OCT,第三十五页，共八十五页。,知识点总结(zngji),1.四步看图法：先找中膜往里看内膜评判管腔内部测量。2.斑块特点(tdin)3.不稳定斑块：易损斑块，斑块出现破裂、出血。,第三十六页，共八十五页。,透视(tush)冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择(juz),斑块性质(xngzh)和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,第三十七页，共八十五页。,低回声，与斑块分离；随心脏收缩周期而浮动(fdng)；超急性期回声均一，时间延长回声不均。,IVUS,IVUS判断血栓的特异性和敏感性不高，必须(bx)结合临床其他资料综合分析。,1、血栓(xushun)的表现,第三十八页，共八十五页。,1.红血栓(xushun)突出管腔、与管壁不连贯、形状不规则；呈强背散射，表面高信号，后方为低或无信号区域，呈放射状阴影的团块。,OCT,第三十九页，共八十五页。,2.白色血栓突出管腔、外形不规则、均质的、高或正常信号(xnho)区域。白色血栓的背散射较红血栓弱，且后方区域的信号(xnho)无明显衰减。右图为钙化结节导致的血栓。,OC