2022年医学专题—第27章--抗心绞痛药(1).ppt

抗心绞痛药 antianginal drugsanalgesics 杨斌,第一页，共四十九页。,Outline,概述Definition of angina心绞痛类型心绞痛的病理生理学常用抗心绞痛药物(yow)抗心绞痛药物的治疗应用及评价,第二页，共四十九页。,心肌耗氧量增加(zngji)冠状A供血不足,Definition of angina,angina,冠心病最常见(chn jin)的类型,心肌急性(jxng)暂时缺血缺氧,表现：陈发性前胸疼痛,第三页，共四十九页。,1.稳定性2.变异性3.不稳定性,劳累(loli)、激动,冠状痉挛(jn lun),AS斑块变化(binhu)、血小板聚集、血栓形成,持久可转为AMI,介于稳定型和心肌梗死之间,【Clinical types of angina】,第四页，共四十九页。,【Pathophysiology of angina】,Pathophysiology：供O2/需O2决定心肌供O2与需O2的因素冠脉循环(xnhun)的特点,第五页，共四十九页。,决定(judng)心肌供O2与需O2的因素,心舒张(shzhng)期长短,血管(xugun)外压力,第六页，共四十九页。,心脏(xnzng)冠状动脉左前降支解剖,冠脉循环(xnhun)特点,第七页，共四十九页。,冠脉垂直穿过(chun u)心肌,心肌(xnj)收缩时易受压迫,心内膜下层(xicng)分支成网,易发生心内膜下缺血,收缩,压迫冠脉,舒张,冠脉血流,供血少1/4,供血多3/4,心率加快,舒张期缩短,冠脉血流量,第八页，共四十九页。,Classifications of antianginal drugs,硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等（1867年）受体阻断药：普萘洛尔等（20世纪60年代(nindi)）钙通道阻滞药：硝苯吡啶等（20世纪70年代）其它：抗栓药（阿斯匹林、链激酶），基因治疗，中药（川芎嗪、丹参酮）等,第九页，共四十九页。,硝酸(xio sun)酯类和亚硝酸(xio sun)酯类 nitrates/nitrites【药物】1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心 痛)、单硝酸异山梨醇酯等 2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯：少用,第十页，共四十九页。,1、口服(kuf)F低，多采用舌下含服（维持时间短）。,2、2%硝酸甘油软膏或贴皮剂（延长作用 时间(shjin)），主要用于预防。,3、肝代谢、肾排泄(pixi)。部分代谢产物（二硝酸 甘油）仍在较弱活性。,【physiological disposition】,第十一页，共四十九页。,1、扩张容量和阻力血管(xugun)，降低心肌耗氧量下降,V(小剂量)V明显扩张回心血量心室(xnsh)容积心室(xnsh)内压 射血时间 心室壁肌张力,A（稍大剂量）明显扩张A射血阻力左室内压 射血时间(shjin)心室壁肌张力,+心肌耗氧量,治疗稳定性心绞痛的主要作用机制,【治疗心绞痛的机制】,第十二页，共四十九页。,2.改善冠脉循环，增加缺血区的供血供氧心内膜供血 扩张A减轻心脏射血阻抗心室(xnsh)壁张力 扩张V回心血量左心室舒张期末压力 心室壁张力 心内膜血流压力心外膜向心内膜的 有效灌注压心内膜供血,第十三页，共四十九页。,第十四页，共四十九页。,冠脉血流量心肌(xnj)供血、供氧,选择性扩张较大(jio d)的冠状血管,心外膜血管 输送(sh sn)血管 侧枝血管,.改善冠脉侧枝循环,治疗变异性心绞痛的主要依据。,第十五页，共四十九页。,.增加缺血区血流量 阻力血管舒张作用(zuyng)弱非缺血区阻力较高+缺血区阻力 血液顺压力差由非缺血区 流向缺血区增加缺血区供血。（图）,注：对于不稳定性心绞痛的治疗与其降低耗 氧量及增加(zngji)缺血区供血、供氧可能均有关。,第十六页，共四十九页。,第十七页，共四十九页。,扩张容量、阻力(zl)血管,射血时间,心室(xnsh)壁肌张力,增加(zngji)缺血区血流量,供血、供氧,阻力血管舒张弱,缺血区阻力,耗氧量,缓解心绞痛,第十八页，共四十九页。,【Clinical uses】1.缓解急性心绞痛症状 速效、高效、方便(fngbin)、经济、能迅速控制发作。一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必 要时min再给一次.2.预防心绞痛发作 贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,第十九页，共四十九页。,Adverse reactions,长期大剂量(jling)可致高铁血红蛋白血症,1、急性(jxng)不良反应,第二十页，共四十九页。,2、耐药性持续给药2448h即可产生耐药性，短时 停药即可恢复(huf)短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给 药23次/天2周，疗效不,第二十一页，共四十九页。,【Cautions】1.从小剂量开始应用。2.脑颅外伤(wishng)、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）3.长期用药应在2周内逐步减量停药。,第二十二页，共四十九页。,硝酸(xio sun)异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）特点：与硝酸异山梨醇酯相似,第二十三页，共四十九页。,【药物(yow)】1.二氢吡啶类2.非二氢吡啶类,硝苯地平(nifedipine,心痛定)非洛地平(felodipine,二氯苯吡啶(bdng)尼卡地平(nicardipine，硝苯苄胺啶)氨氯地平(amlodipine，阿莫洛地平),维拉帕米(verapamil,异搏定)地尔硫卓(diltiazem),Calcium channel blockers,第二十四页，共四十九页。,Antianginal actions（见示意图）,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：1舒张外周阻力血管后负荷心室壁张力 与心室射血时间(shjin)（Nifedipine最强）2抑制心脏收缩性、心率心肌耗O2（维拉帕米作用强，Nifedipine无此作用）,第二十五页，共四十九页。,3舒张冠A心肌供O2，增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞(xbo)内钙超负荷，线粒体肿 胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓 Ca2+超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内 Ca2+浓度，抑制血小板聚集。,第二十六页，共四十九页。,耗氧量,钙拮抗(ji kn)药,血管(xugun)平滑肌cellCa 2+内流,心内膜供血,缺血区供血供氧,缓解(hun ji)心绞痛,第二十七页，共四十九页。,对变异型心绞痛疗效尤佳（首选），根据(gnj)可能发生的不良反应及药理学特点选药 1.伴有房室传导阻滞：Nifedipine。2.伴有心衰的患者：禁用钙拮抗药。3.血压较低：禁用Nifedipine（可引起低血压进一步恶化）维拉帕米、地尔硫卓较少引起低血压，可用。,Clinical uses,第二十八页，共四十九页。,4.房性心动过速：维拉帕米、Diltiazem有明 显优点。5.洋地黄化的患者：慎用维拉帕米（易致洋地黄 类药物中毒）。6.不稳定性心绞痛：即释短效制剂有增加不良(bling)心脏反应的危险，禁用。,第二十九页，共四十九页。,【Adverse reactions】1.主要(zhyo)是严重的心脏抑制 2.速释硝苯地平可增加心梗的发生率【Cautions】1.监测血压 2.钙拮抗药与受体阻断药合用，注意观察心脏反应 3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用,第三十页，共四十九页。,【Drugs often used in clinical】普萘洛尔（propranolol,心得安）吲哚(yn du)洛尔（pindolol，心得静）美托洛尔（metoprolol，美多心安）阿替洛尔（atenolol，氨酰心安）等,-receptor blockers,第三十一页，共四十九页。,【抗心绞痛机制(jzh)】,1.心肌耗氧 阻断1-R心率,收缩(shu su)力 2.改善缺血区供血 耗氧非缺血区心肌的血管阻力 缺血区血管不敏感-血流流向缺血区 心率舒张期延长血流从心外流入内膜。促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧 抑制Pt聚集减少血栓形成,第三十二页，共四十九页。,保护缺血区细胞线粒体的结构和功能 脂肪水解酶上的1-RFAA改善缺血区对Gs 的摄取，使缺血区的乳酸(r sun)产生,第三十三页，共四十九页。,-R blocker,心肌(xnj)耗氧,血流流向(li xin)缺血区,血流从心外流入内膜,供氧,血栓(xushun)形成,保护缺血区cell线粒体结构和功能,缓解心绞痛,第三十四页，共四十九页。,【Clinical uses】1、稳定型心绞痛减少心绞痛的发作频率改善(gishn)患者对运动的耐受能力2、变异性心绞痛受体阻断药不应单独应用。硝酸酯类和钙拮抗药有效,第三十五页，共四十九页。,3、治疗AMI 是目前唯一较肯定地用于AMI的次级预防药，能降 低死亡率和发病率，缩小(suxio)梗死范围，延长存活时间。选用无ISA-receptor blocker如普萘洛尔、美托洛 尔、噻吗洛尔等 注意：应及早应用，且需继续使用2-3年。,第三十六页，共四十九页。,【Adverse reactions】主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等【Cautions】1.哮喘、心衰、冠脉痉挛的不宜使用 2.长期(chngq)使用突然停药，病情反跳,第三十七页，共四十九页。,抗心绞痛药物的治疗应用及评价 一、心绞痛的治疗原则 1.消除诱因 2.目的：降低心肌耗氧量，增加(zngji)缺血心肌的冠脉血 流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。,第三十八页，共四十九页。,二、各种类型心绞痛的治疗(zhlio)1.稳定性心绞痛的治疗,硝酸(xio sun)酯类钙拮抗药受体阻断药,推迟(tuch)心绞痛发作改善运动时的ST低平提高运动的耐受能力心绞痛的阈值不变。,第三十九页，共四十九页。,2.变异性心绞痛的治疗目的：有效缓解和消除(xioch)变异性心绞痛者的心肌缺血发作药物：硝酸酯类和钙拮抗药受体阻断药,第四十页，共四十九页。,3.不稳定性心绞痛的治疗(zhlio)阿司匹林肝素 硝酸甘油受体阻断药,抗缺血治疗(zhlio),顽固性病人(bngrn)应加用钙拮抗药。,第四十一页，共四十九页。,三、抗心绞痛药物的合并(hbng)用药 合用目的：协同耗氧量，不良反应。合用方案：硝酸酯类+-阻断剂 硝酸酯类+硝苯地平-阻断剂+硝苯地平 必要时可三类药合用。,第四十二页，共四十九页。,（一）硝酸甘油和-R阻断(z dun)药,1.抗心绞痛作用协同2.互相(h xing)弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！,第四十三页，共四十九页。,（二）钙拮抗(ji kn)药和受体阻断药,nifedipine-R blocker作用(zuyng)相加，不良反应,（三）钙拮抗(ji kn)药和硝酸酯类,但可能出现心动过速,第四十四页，共四十九页。,4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类原则：两药联合(linh)有效者，尽量不要三药联合（不良反应）,二氢吡啶类 硝酸(xio sun)酯类 受体阻断药,扩张(kuzhng)心外膜冠状血管,耗氧量,耗氧量,第四十五页，共四十九页。,Summary,Nitroglycerin,第四十六页，共四十九页。,Questions,硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些(nxi)不良反应?受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵销）,第四十七页，共四十九页。,谢谢(xi xie)大家！,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,抗心绞痛药 antianginal drugsanalgesics 杨斌。Pathophysiology：供O2/需O2。决定