2022年医学专题—第24章-利尿药(1).ppt

第二十四章 利尿药 Diuretics,第一页，共六十页。,（1）利尿药作用于肾脏，增加(zngji)电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。（2）复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。,内容提要(ni rn t yo),第二页，共六十页。,利尿药按照其作用部位分为：1碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2渗透性利尿药（osmotic diuretics）也称为脱水(tu shu)药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。,第三页，共六十页。,3.袢利尿药（loop diuretics）又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿(l nio)作用强，代表药为呋塞米。4噻嗪类利尿药（thiazide diuretics）又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，如噻嗪类等。5保钾利尿药（potassium-retaining diuretics）又称为低效能利尿药。能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,第四页，共六十页。,学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道(tngdo)在尿生成过程中的作用。,教学基本(jbn)要求,第五页，共六十页。,第一节 利尿药作用(zuyng)的生理学基础,第六页，共六十页。,【Renal physiology】,kidney,肾单位(dnwi),肾小体,肾小管,近曲小管髓袢远曲小管,集合(jh)管,glomerular filtration 180L/d,final urine 1.8L/d,99%reabsorption,第七页，共六十页。,肾的结构(jigu)和功能单位,肾单位(dnwi)nephron：,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,髓袢升细段,髓袢升粗段,远曲小管,髓袢降粗段,近曲小管,髓袢降细段,第八页，共六十页。,肾脏(shnzng)排泄功能与利尿药作用的基础,第九页，共六十页。,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质(pzh)部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,肾小管各段功能(gngnng)及利尿药作用部位,H2O,5,Na+,2,1,3,浓缩(nn su),稀释,浓缩,4,第十页，共六十页。,H+HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,HCO3-+H+,H2CO3,H2O+CO2,Na+,间液,管腔,HCO3-,近曲小管,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%,肾小管上皮细胞,CO2,3Na+,2K+,ATP,第十一页，共六十页。,髓袢升支粗段(Na+重吸收35%),间液,管腔,肾小管细胞(xbo),K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide 速尿肾的稀释(xsh)功能浓缩功能,Ca2+,Mg2+,ATP,第十二页，共六十页。,K+,K+,Na+,2Cl,Ca2+,Na+,Mg2+,Cl,K+,Na+,2Cl,同向转运体,钠泵,髓袢升支粗段皮质(pzh)部及髓质部,此段(c dun)为肾脏的稀释功能,袢利尿药,K+,K+,第十三页，共六十页。,远曲小管,间液,管腔,肾小管细胞(xbo),2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,噻嗪类(中效):肾功低下(dxi)效降低,ATP,重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌(fnm):K+、H+,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,第十四页，共六十页。,第二节 常用(chn yn)利尿药,第十五页，共六十页。,一、袢利尿药(高效(o xio),呋塞米(速尿),【作用特点】迅速，强大(qingd)，短暂,1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Na+K+2Cl共同转运系统，抑制再吸收，降低肾脏的稀释(xsh)功能和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。,第十六页，共六十页。,作用(zuyng)机制,（1）reabsorption of Na+35%（2）Na+-K+-2Cl cotransporter,呋塞米,稀释(xsh),浓缩(nn su),第十七页，共六十页。,【临床(ln chun)用途】,1.急性肺水肿和脑水肿；2.其他严重水肿；治疗(zhlio)急性肺水肿机理：舒张血管外周阻力心脏负荷利尿血容量回心血量左室舒张末期压 3.急慢性肾功能衰竭；4.加速毒物排出；5.高血钾症和高血钙症。,第十八页，共六十页。,【不良反应】,1.水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性 大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听力有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心(xn)、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：重吸收增加；分泌减少。5.过敏反应。,第十九页，共六十页。,氯噻嗪(Chlorothiazide),氯噻酮 Chlortalidon,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,噻嗪类 Thiazides,二、噻嗪类利尿药,第二十页，共六十页。,药 物 剂量（mg/d）作用维持(wich)时间 氯 噻 嗪 2501000 612h 氢氯噻嗪 12.550 1218h 苄氟噻嗪 510 2436h 环戊噻嗪 0.250.5 2436h氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824,第二十一页，共六十页。,Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Thiazide diuretics,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用(zuyng)特点,温和而持久;长期应用可致低血K+;减少Ca2+排出（促进重吸收）。2.降压作用3.抗利尿作用,第二十二页，共六十页。,K+,K+,Na+,Cl,Na+,Cl,K+,Na+,Cl,同向转运体,钠泵,K+,噻嗪类利尿药,远曲小管近端,Na+,Na+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,第二十三页，共六十页。,【临床(ln chun)应用】,1.水肿(shuzhng),1)轻,中度(zhn d)心脏性水肿。2)肾性水肿：3)肝硬化腹水：与螺内酯合用；应注意补K+。,2.高血压3.尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。,第二十四页，共六十页。,1.电解质紊乱 低血钾；低血钠；低血镁；低氯血症等。2.高尿酸血和高钙血症3.抑制胰岛素释放(shfng)及葡萄糖的利用（高血糖）4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量（高脂血症）5.低血容量6.过敏反应,【不良反应及防治(fngzh)】,第二十五页，共六十页。,远曲小管 Na+：5-10%重吸收，吸收方式。H+-Na+交换 K+-Na+交换（依赖醛固酮交换机制）盐皮质类受体拮抗剂（螺内酯）可产生竞争性抑制。集合(jh)管 K+-Na+交换（非醛固酮依赖机制）（氨苯喋啶和阿米洛利）因为：K+-Na+交换被抑制保钾排钠、故低效利尿剂(保钾利尿药),三、保钾利尿药,第二十六页，共六十页。,（一）醛固酮受体拮抗剂,螺内酯(排钠留钾),醛固酮,第二十七页，共六十页。,螺内酯(Spironolactone,antisterone)(低效),Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,2.Actions:留钾利尿(l nio),3.Therapeutic uses:与醛固酮升高(shn o)有关的水肿，心衰。,4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症,1.Mechanism:竞争(jngzhng)醛固酮受体,第二十八页，共六十页。,阿米洛利,氨苯蝶啶,（二）肾小管上皮细胞钠离子通道(tngdo)抑制药,第二十九页，共六十页。,氨苯蝶啶（Triamterene）,1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌(fnm)（保钾）。作用与醛固酮无关。2.不良反应少见3.长期服用可致高血钾,第三十页，共六十页。,阿米洛利（amiloride）,1.阿米洛利作用部位(bwi)与氨苯蝶啶相似2.为目前留钾利尿药中作用最强的药物3.增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄4.本品又能增强其他利尿药的作用，减少K+的丢失5.常联合用药,第三十一页，共六十页。,乙酰唑胺（acetazolamide）Effect and Mechanism:1.CA 近曲小管上皮细胞 H+的产生 H+-Na+交换(jiohun)Na+、水 reabsorption。2.眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。,四、碳酸酐酶抑制(yzh)药,第三十二页，共六十页。,临床(ln chun)应用,1.青光眼 2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正(jizhng)代谢性碱中毒 5.癫痫,第三十三页，共六十页。,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decreased,Increased,Decreased,Increased,Na+,K+,Ca+,HCO3-,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,袢利尿药,乙酰唑胺,留钾利尿药,噻嗪类利尿药,第三十四页，共六十页。,Volume of urine,Ca+excretion,K+excretion,Na+excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K+-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,第三十五页，共六十页。,五、称渗透性利尿药,代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等；该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内(t ni)不被代谢。,第三十六页，共六十页。,甘露醇的药理作用,1脱水(tu shu)作用,2利尿(l nio)作用,3.局部(jb)应用,甘露醇,第三十七页，共六十页。,临床(ln chun)应用,1.脑水肿及青光眼 是治疗脑水肿、降低(jingd)颅内压的首选药；青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压。2.预防急性肾功能衰竭 早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等。,第三十八页，共六十页。,不良反应与注意事项,静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛(tngtng)等。心功能不全及活动性颅内出血者忌用。,第三十九页，共六十页。,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心