2022年医学专题—第22章-抗高血压药(1).ppt

第二十二章抗高血压药 Antihypertensive Drugs,第一页，共八十二页。,正常成人：收缩压小于140 mmHg 舒张压小于90 mmHg原发性高血压：占90%-95%发病机制不明 主要是在各种因素影响下，血压(xuy)调节功能失调所致。继发性高血压：是一些疾病的表现 如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。,第二页，共八十二页。,第三页，共八十二页。,欧洲2007标准(biozhn)（ESC/ESH 2007）理想血压 收缩压120mmHg 和 舒张压80mmHg正常血压 收缩压120-129mmHg 和/或 舒张压80-84mmHg正常高值 收缩压130139mmHg 和/或 舒张压8589mmHg1级高血压 收缩压140159mmHg 和/或 舒张压9099mmHg2级高血压 收缩压160179mmHg 和/或 舒张压100109mmHg3级高血压 收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg单纯收缩期高血压 收缩压140mmHg 和 舒张压90mmHg,第四页，共八十二页。,中国2004年标准正常(zhngchng)血压 收缩压120mmHg 和 舒张压80mmHg正常高值 收缩压120139mmHg 和 舒张压8089mmHg高血压 收缩压140mmHg 或 舒张压90mmHg1级高血压 收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg（轻度）2级高血压 收缩压 160179mmHg 或 舒张压100109mmHg（中度）3级高血压 收缩压 180mmHg 或 舒张压110mmHg（重度）单纯收缩期高血压 收缩压140mmHg 和 舒张压90mmHg,第五页，共八十二页。,一、,正常血压的形成和影响血压的因素形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放(shfng)的能量，一部分用于 推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。血压=输出量 x 总外周阻力,高血压形成(xngchng)与调节机制,第六页，共八十二页。,生理条件(tiojin)下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心率；外周阻力,第七页，共八十二页。,动脉(dngmi)血压的调节 血压的神经调节（交感神经-肾上腺素系统）（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：,第八页，共八十二页。,神经调节(tioji)：交感神经系统,第九页，共八十二页。,血压的体液调节（肾素-血管紧张(jnzhng)素-醛固酮系统）（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（2）精氨酸加压素（3）内皮衍生性舒张因子（4）内皮素（血管内皮松弛因子-收缩因子系统）（5）缓激酞和血管舒张素（6）心钠素 肾素对血压的调节,第十页，共八十二页。,体液调节：肾素-血管紧张(jnzhng)素-醛固酮系统,肾脏(shnzng)邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素 张素 醛固酮分泌,水钠潴留(zhli),肾素抑制药（雷米克林）,第十一页，共八十二页。,根据药物在血压调节机制中的作用(zuyng)抗高血压药物分类,1.利尿药 噻嗪类和相关(xinggun)药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.RAAS抑制药 血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利 血管紧张素受体阻断药：氯沙坦、洛沙坦 肾素抑制药：雷米吉林、依那克林,第十二页，共八十二页。,3.交感神经抑制药 作用于中枢(zhngsh)咪唑啉受体的降压药：可乐定、-甲基多巴 神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶 肾上腺素能受体阻断药 受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛,4.钙通道阻滞(z zh)药：硝苯地平、氨氯地平,5.血管扩张药 直接(zhji)扩张血管药（肼屈嗪、硝普钠）钾通道开放药（米诺地尔、吡那地尔）,第十三页，共八十二页。,6.新型抗高血压药依前列(qinli)醇合成促进药-沙克太宁5-HT受体阻断药-酮色林内皮素受体阻断药-波生坦,目前国内外第一线抗高血压药物(yow)：-利尿药-钙拮抗药-受体阻断药-ACE抑制药-ATII 受体阻断药,第十四页，共八十二页。,许多降压药在长期使用过程中，均可引起不同程度的水钠潴留，以致影响降压效果。利尿药通过减少血容量，消除水钠储留，加强降压作用而成为治疗高血压的常用(chn yn)药物，其中以氢氯噻嗪最为多用。,利尿(l nio)降压药,主要影响(yngxing)血容量的药物,第十五页，共八十二页。,利尿药的降压机制:早期（2-3W）:排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量，心输出量，血压。长期：1）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换(jiohun)，细胞内钙含量减少2）血容量轻度降低3）血管平滑肌上的受体、血管紧张素受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降低4）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素,第十六页，共八十二页。,【降压特点】降压作用确切、温和、持久、降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例(bl)地下降，对卧位和立位血压均能降低。无体位性低血压，长期应用不易发生耐受性。,氢氯噻嗪,（hydrochlorohbothe）,【临床应用】1.用于高血压治疗，通常(tngchng)小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。单用剂量不宜超过25mg。2.长期单独应用，应与保钾药合用。,第十七页，共八十二页。,长期应用：电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。患者一般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦(pngtn)，而其副作用与剂量相关。,【注意事项】,利尿药能增高血浆肾素活性，对降压不利，合用受体阻断药可避免(bmin)此缺点。,第十八页，共八十二页。,血管紧张(jnzhng)素转化酶抑制药,1993年世界卫生组织正式将ACEI列为一线降压药物。因为其降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高(t go)患者生存质量。,对伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍(zhng i)及急性心肌梗死的高血压患者可作为首选药,第十九页，共八十二页。,降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显(mngxin)影响；可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；,ACEI作用(zuyng)特点：,能增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱(wnlun)和脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。,第二十页，共八十二页。,抑制ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，缓激肽通过血管内皮细胞释放PGI2和NO，扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加(zngji)，脑血流量和冠脉流量保持正常,【作用(zuyng)机制】,第二十一页，共八十二页。,ACEI作用(zuyng)示意图,血管(xugun)紧张素原,血管(xugun)紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心室/主动脉肥厚,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PG,血管扩张,血压下降,激肽原,第二十二页，共八十二页。,第二十三页，共八十二页。,【临床(ln chun)应用】,用于原发性高血压及肾性高血压的治疗，特别适用于正常(zhngchng)肾素型和高肾素型高血压，对中、重度高血压需合用利尿药。也可用于充血性心力衰竭的治疗。,【降压(jin y)优点】了解,1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。3.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。4.能逆转心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。,第二十四页，共八十二页。,依那普利（enalapril）,-第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药-适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用慢、强而持久-因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少(jinsho)和转氨酶升高,第二十五页，共八十二页。,血管紧张素受体(AT1)阻断药-安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用-AT1亚型:主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞(xbo)，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关-AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan、厄贝沙坦Irbesartan、和缬沙坦Valsartan等,第二十六页，共八十二页。,氯沙坦【药理作用】-氯沙坦（Losartan）是非肽类血管紧张素AT1受体阻断药，属于二苯咪唑类化合物，在体内转化为EXP-3174与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转(nzhun)高血压左室心肌肥厚。,-本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。-长期(chngq)用药的安全性有待进一步观察。,第二十七页，共八十二页。,Ca2+通道(tngdo)阻断药,【降压(jin y)机制】,选择性阻滞(z zh)细胞膜上钙通道，干扰钙内流；作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少,心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低,心肌或血管平滑肌兴奋性减弱,心肌收缩力降低、血管扩张,第二十八页，共八十二页。,钙通道阻滞药按化学结构的不同可分为三类：-二氢吡啶类-苯烷胺类-地尔硫卓类这三类药物(yow)基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。,【分类(fn li)】,按应用的时间先后分为三代第一代：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（降血压、降低(jingd)心肌耗氧量）第二代：非洛地平、尼莫地平、尼群地平（扩血管）第三代：普尼地平、氨氯地平(aml)、苄普地尔（扩血管，半衰期长，作用持久）,第二十九页，共八十二页。,第三代钙通道阻断药 1.无反射性交感神经兴奋；作用时间长 2.阻断钙通道，降低细胞内钙含量，减少细胞 内异常代谢产物的产生 3.负性频率和负性肌力作用，减少心肌的耗氧,对缺血心肌有保护作用4.逆转高血压患者(hunzh)的心肌肥厚,第三十页，共八十二页。,-二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力(zl)而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。-苯烷胺类，地尔硫卓类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,【作用(zuyng)特点】,第三十一页，共八十二页。,硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶）反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。【临床应用】用于各型高血压，无水钠潴留现象。可单用或与利尿药、受体阻断药合用，合用可增强降压作用并减少不良反应。推荐缓释制剂。【药动学】口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化(ynghu)代谢【不良反应】一般较轻，有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力、踝部水肿等，发生率约10%，可能由于其扩张血管引起。,第三十二页，共八十二页。,非洛地平（商品(shngpn)名波依定