2022年医学专题—章抗心律失常药(1).ppt

房室(fn sh)交界(0.02 m/s),优势传导(chundo)通路,窦房结（+）,左右束支,希氏束,浦肯野纤维网(4.0 m/s),心房(xnfng)肌,心室肌（内外）,房室交界,第一页，共二十七页。,传导性特点(tdin),（1）心房(xnfng)（心室）内传导快,机制(jzh)：,闰盘,缝隙连接,机能合胞体,特殊传导系,有序的传导,同一时间传导至心肌的各个部位,（2）房室延搁（0.450.1s）,机制：,房室交界传导速度很慢，其中结区最慢,房室交界是兴奋由心房入心室的唯一通道,意义：,保证心房收缩完毕后心室才开始收缩,意义：保证心室/房肌同步收缩，有利射血。,第二页，共二十七页。,2、影响(yngxing)传导性的因素,1、结构因素：心肌纤维直径正变2、生理因素：期去极速度(sd)和幅度正变与静息电位水平相关例如：快反应细胞的传导速度大于慢反应细胞 临近部位膜的兴奋性,去极化速度(sd),奎尼丁,静息电位水平,第三页，共二十七页。,二、心律失常发生(fshng)的电生理学机制,心肌兴奋冲动形成异常-自律性-后除极及自发活动(hu dng)心肌兴奋冲动传导异常-单纯性传导障碍-折返激动,第四页，共二十七页。,（一）自律性增强(zngqing),异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常。自律性增强形成原因-4相自动除极速率，受Na+、Ca2+内流速度影响-4相最大舒张电位(din wi)水平，受K+外流速度影响-阈电位水平 工作心肌细胞在缺血、缺氧条件下出现自律性。异常自律机制的发生可能是由于损伤造成细胞膜通透性改变和阈电位改变。,第五页，共二十七页。,（二）后除极及触发(chf)活动,触发活动（triggered activity）指冲动的形成是由紧接着一个动作电位之后的第二次阈值(y zh)除极化，即后除极（afterdepolarization）所造成。后除极可分为：-早后除极（early afterdepolarization，EAD）-迟后除极（delayed afterdepolarization，DAD）,第六页，共二十七页。,早后除极（early afterdepolarization，EAD）,早后除极是一种发生在完全(wnqun)复极之前的后除极，常见于2、3相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性除极。诱发早后除极的因素有药物、低血钾、复极慢。,早后除极与触发活动(hu dng)a 早后除极的膜电位变化；b 早后除极引起第二个动作电位 c 早后除极引起一连串触发动作电位,第七页，共二十七页。,迟后除极（delayed afterdepolarization，DAD）,迟后除极是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致。诱发因素(yn s)有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高。,迟后除极与触发(chf)活动a 迟后除极的膜电位变化(指示)；b 迟后除极引起的触发活动（指示）,第八页，共二十七页。,冲动(chngdng)传导异常折返激动,折返激动（reentrant excitation）是指一次冲动下传后，又经另一条(y tio)传导通路折回至原处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的情况，称折返激动。是引起快速型心律失常的重要机制之一。产生折返激动必须具备几个条件：-解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大 于冲动的“波长”；-形成原因：环路中有单向传导阻滞 或邻近心肌纤维ERP长短不一；-折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。,第九页，共二十七页。,正常(zhngchng)冲动传导,单向(dn xin)阻滞和折返,浦肯野纤维末梢正常冲动(chngdng)传导、单向阻滞和折返形成,19,第十页，共二十七页。,（三）抗心律失常(xn l sh chn)药物作用的电生理学基础,常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性(txng)而实现的基本的电生理作用如下：-降低自律性-减少后除极及触发活动-消除折返,减慢4相自动除极速率-快反应细胞(xbo)Na+内流-慢反应细胞Ca2+内流最大舒张电位水平-促进K+外流,第十一页，共二十七页。,减少后除极及触发(chf)活动,减少早后除极及触发活动-加速复极：Na+、Ca2+内流；K+外流速度-抑制早后除极上升支的内向离子流:Ca2+或Na+减少迟后除极及触发活动-减少细胞内Ca2+为主要手段-降低最大舒张(shzhng)电位水平:K+外流,第十二页，共二十七页。,消除(xioch)折返,改变传导性以消除(xioch)折返-加快传导可以取消单相传导阻滞 促进K+外流速度静息膜电位水平 0相除极速率传导单相传导阻滞消失-减慢传导使单相阻滞转变为双相传导阻滞 抑制Na+内流 0相除极速率 传导单相阻滞变双相阻滞改变ERP和ADP以消除折返 ERP/ADP-延长ERP和ADP(绝对延长ERP)-缩短ERP和ADP(相对延长ERP)-使临近细胞不应期的长短不一趋于一致,第十三页，共二十七页。,抗心律失常(xn l sh chn)药物分类,类 钠通道阻滞药，又分为三个亚类：-a类 代表(dibio)药奎尼丁-b类 代表药利多卡因-c类 代表药普罗帕酮、氟卡尼类 受体阻断药，代表药普萘洛尔。类 延长动作电位时程药，代表药溴苄胺、胺碘酮。类 钙通道阻滞药，代表药维拉帕米、地尔硫卓。,第十四页，共二十七页。,类 钠通道(tngdo)阻滞药 a类,对离子的影响-适度抑制Na+内流-不同(b tn)程度抑制K+外流对电生理影响-Na+内流 0相Vmax传导单相阻滞变双相阻滞 消除折返-快反应细胞4相Na+内流 自动除极自律性-K+外流3相复极过程 ERP和ADP消除折返-Na+内流 减少早后除极药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,第十五页，共二十七页。,奎尼丁quinidine,茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻滞药，是一广谱抗心律失常药。药理作用-Na+内流、K+外流 自律性、ERP和ADP、传导、-M受体阻断作用 窦房结自律性、不应期、房室(fn sh)结传导*-受体阻断作用 血压临床应用-用于急、慢性室上性和室性心律失常-治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引起室率增加。,第十六页，共二十七页。,奎尼丁不良反应,胃肠道反应 恶心、呕吐、腹泻等金鸡纳反应（chichonic reaction）长时间用药，可出现头痛(tutng)、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。严重的可出现谵妄或精神失常。心脏毒性*-治疗浓度就可引起传导阻滞，如Q-T间期延长30%，表明出现中毒，应立即停药。-严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤奎尼丁晕厥（quinidine syncopy）或猝死 是偶见的严重中毒反应，发作时患者意识突然丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡。其他 血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等。服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（30%），均应停药。,第十七页，共二十七页。,普鲁卡因(p l k yn)胺（procainamide）,以抑制房室结以下传导(chundo)为主，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；对室上性心律失常也有效，但不作为首选药。该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱能或肾上腺素能受体作用。不良反应-口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。-大剂量有心脏抑制作用。-过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。-中枢不良反应为幻觉、精神失常等。-长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。,第十八页，共二十七页。,类 钠通道(tngdo)阻滞药 b类,对离子的影响轻度抑制Na+内流促进K+外流对电生理影响-Na+内流 0相Vmax传导单相阻滞变双相阻滞 消除折返-快反应细胞(xbo)4相Na+内流 自动除极自律性-K+外流最大舒张电位水平 自律性 舒张电位水平传导消除折返 3相复极过程 ERP和ADP（相对延长 ERP）消除折返、减少后除极药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等,第十九页，共二十七页。,利多卡因 lidocaine,体内过程 口服首关消除明显，只能注射(zhsh)给药。药理作用 抑制Na+内流，促进K+外流-自律性：浦肯野纤维最敏感-缩短浦肯野纤维、心室肌的ERP和ADP。-传导：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进3相K+外 流，引起超极化,使传导。-传导：使心肌缺血区蒲氏纤维传导。临床应用-主要用于治疗室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失 常的首选药物。不良反应 静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止。心脏毒性。,第二十页，共二十七页。,苯妥英钠 phenytoin sodium,对心肌电生理学作用类似利多卡因苯妥英钠特点-增加0相除极化速率,加快其传导,可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。-对抗强心苷中毒引起的迟后除极DAD。临床应用(yngyng)-主要用于治疗室性心律失常-强心苷中毒引起的室性心律失常首选药。-对房扑、房颤和室上性心律失常也有效。,第二十一页，共二十七页。,类 钠通道(tngdo)阻滞药 C类,对离子的影响-高度抑制Na+内流对电生理(shngl)影响-Na+内流 0相Vmax传导单相阻滞变双相阻滞 消除折返-快反应细胞4相Na+内流 自动除极自律性药物：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等,第二十二页，共二十七页。,普罗(p lu)帕酮Propafenone（心律平）,药理作用及临床应用-明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导。-大剂量还有受体阻断作用和钙通道阻滞作用。临床应用-对室上性和室性心律失常均有效(yuxio)。-对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效。不良反应-引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸。-尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症。,第二十三页，共二十七页。,类 受体阻断(z dun)药 普萘洛尔（propranolol 心得安）,药理作用与机制-阻断受体，抑制肾上腺素能受体激活所介导的心脏生理反应，导致心脏自律性、传导。-抑制Na+内流，具有膜稳定作用。临床应用-主要用于室上性心律失常。对于(duy)交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。-可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。,第二十四页，共二十七页。,类 延长(ynchng)动作电位时程药 胺碘酮aminodarone,药理作用 阻滞K+、Na+、Ca2+通道-K+外流明显延长APD和ERP-Na+通道、Ca2+通道房室结和浦氏纤维的传导性-Ca2+内流窦房结自律性。-此外尚有拮抗、受体作用和扩张血管作用，扩张 状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。临床应用-各种室上性和室性心律失常，对预激综合征者更佳。-适用于对传统药物(yow)治疗无效的心律失常。不良反应-心脏毒性、角膜褐色微粒沉着、甲状腺功能亢进或减 退、间质性肺炎或肺纤维化。-长期应用需监测肺功能、肺X光和定期监测血清T3、T4。,第二十五页，共二十七页。,类 钙通道阻滞(z zh)药 维拉帕米、地尔硫卓,药理作用-阻断钙通道Ca2+内流0相上升最大速度窦房结、房室结传导-Ca2+内流窦房结自律性-Ca2+内流0相延长有效不应期（房室结为主）-缓解细胞内Ca2+超载(chozi)后除极临床应用-治疗室上性心律失常，尤以阵发性室上性心动过速为首选药物。不良反应-可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等。-静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。-与受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,房室交界(0.02 m/s)。-减慢传导使单相阻滞转变为双相传导阻滞。抑制Na+内流 0相除极速率 传导单相阻滞变双相阻滞。类 延长动作电位时程药，代表药溴苄胺、胺碘酮。类 钙通道阻滞药，代表药维拉帕米