2022年医学专题—称为肝脓肿liverabscess(1).ppt

肝疾病(jbng),第一页，共四十七页。,第二页，共四十七页。,第三页，共四十七页。,第四页，共四十七页。,第五页，共四十七页。,第六页，共四十七页。,肝脏的血供：1/3肝动脉，2/3门静脉；肝动脉供血50%左右肝脏生理功能：分泌胆汁：600-1000ml/日代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢多种凝血因子合成解毒功能吞噬(tnsh)免疫功能肝脏再生功能：切除肝组织 2/3恢复原状，入肝血流阻断时间10-20min,第七页，共四十七页。,肝 脓 肿 肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形 成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见(chn jin)。一、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。,第八页，共四十七页。,病因病理病原菌入侵途径：胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿；门静脉：门静脉属支进入(jnr)肝内，引起肝脓肿；,第九页，共四十七页。,临床表现(一)寒战和高热 是最常见的早期症状，体温可高达3940，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。(二)肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。(三)全身表现 恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。(四)体征 最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部(jb)明显触痛；,第十页，共四十七页。,辅助检查(一)实验室检查 血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90以上(yshng)，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。(二)影像学检查 x线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶，并明确其部 位和大小。肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄白色伴臭味的脓液,第十一页，共四十七页。,第十二页，共四十七页。,并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。右肝脓肿向上穿破(chun p)可形成膈下脓肿，也可向右胸穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起腹膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大出血。,第十三页，共四十七页。,处理原则早诊断，早治疗(zhlio)，包括原发病的处理，避免并发症。(一)非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。1应用抗生素 在未明确致病菌前，可首选氨苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。,第十四页，共四十七页。,2全身支持治疗 纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。3脓肿穿刺引流 单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、持续(chx)冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。(二)手术治疗,第十五页，共四十七页。,较大(jio d)肝脓肿的处理肝脓肿对口引流,第十六页，共四十七页。,二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部(dn b)多见。阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为果酱色(或巧克力色)，较粘稠，无臭、无菌。,第十七页，共四十七页。,临床表现(一)发热(f r)体温持续于3839，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。(二)腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。(三)全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。(四)体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。,第十八页，共四十七页。,辅助(fzh)检查 血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.,第十九页，共四十七页。,处理原则 以非手术治疗为主。(一)非手术治疗 1抗阿米巴治疗(zhlio)包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。2支持治疗 补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。,第二十页，共四十七页。,原发性肝癌(n i)Primary liver cancer,第二十一页，共四十七页。,一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。死亡率消化系统恶性肿瘤的第三位，我国每年(minin)有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。,第二十二页，共四十七页。,我国江苏启东和广西扶绥的发病率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲(y zhu)太平洋地区的发病率高。4049岁为发病高峰；男：女=25：1。,第二十三页，共四十七页。,二、病因和发病机理1.病毒性肝炎：促癌因素2.肝硬化：肝癌(n i)合并肝硬化者占 50%90%。3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。4.饮用水污染：5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、华支睾吸虫感染等。,第二十四页，共四十七页。,病理类型1按大体形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型。以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度(chngd)轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。,第二十五页，共四十七页。,第二十六页，共四十七页。,2.细胞分型（1）肝细胞型：最多见。（2）胆管(dngun)细胞型：少见。（3）混合型：最少见。,第二十七页，共四十七页。,转移途径1直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。2血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干(zhgn)，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。3淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。4种植转移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。,第二十八页，共四十七页。,临床表现早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。(一)肝区疼痛(tngtng)为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。,第二十九页，共四十七页。,临床表现,（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收(xshu)毒素吸收(xshu)有关，晚期恶病质表现,第三十页，共四十七页。,(二)肝脏肿大 为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。(三)消化道症状 常表现为食欲减退、腹胀、恶心(xn)、呕吐或腹泻等，易被忽视,第三十一页，共四十七页。,(四)全身症状 可有不明原因的持续性低热(dr)或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。(五)其他症状 可有癌旁综合征的表现。(六)并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。,第三十二页，共四十七页。,五、肝癌分期 3期：期：无明确肝癌症状与体征者 期：介于期和期之间 期：有黄疸、腹水、远处(yun ch)转移或恶病 质之一者。,第三十三页，共四十七页。,辅助检查(一)定性诊断1AFP 属肝癌血清(xuqng)标志物，可用于普查，有助发现无症状的早期病人，动态观察。AFP呈持续阳性或定量500ugL，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。,第三十四页，共四十七页。,诊断标准：AFP500g/L持续4周；AFP由低浓度逐渐(zhjin)升高不降；AFP在200g/L以上的中等水平 持续8周。,第三十五页，共四十七页。,(二)定位诊断 1B型超声检查 能发现直径为23cm或更小病变，可显示肿瘤(zhngli)的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。,第三十六页，共四十七页。,2CT和MRI检查 能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90以上。3选择性腹腔动脉或肝动脉造影(zoyng)肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。4肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。,第三十七页，共四十七页。,治 疗,1.治疗(zhlio)原则 肝癌治疗(zhlio)目标是根治,其次是延长生存期.3个主要原则:早期治疗 早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组.综合治疗 由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。反复治疗,第三十八页，共四十七页。,(一)手术治疗 是目前治疗肝癌最有效的方法。1肝切除术(1)适应证：全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器(zn q)功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。(2)禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。,第三十九页，共四十七页。,(2)非手术治疗,1.术中肝动脉栓塞 2.肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术3.介入治疗4.肝移植适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期(zoq)癌；3.中晚期恶性度低的肝癌,第四十页，共四十七页。,肝动脉插管栓塞(shuns)治疗,第四十一页，共四十七页。,护理(hl)措施,术前护理 疼痛护理纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血 腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿(shuzhng)程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。,第四十二页，共四十七页。,术后护理(hl),术后体位：肝脏手术后一般不主张病从早期活动，以防止肝断面出血。术后24小时内应卧床休息(xi xi)，避免剧烈的咳嗽。观察病情：出血（生命体征）；肝性脑病（意识状态）；胆漏（腹膜刺激征）引流管的护理 营养支持,第四十三页，共四十七页。,护理(hl)措施,预防肝性脑病术前：肠道准备术后：观察(gunch)意识变化；避免诱因；肠道预防；饮食注意；支链氨基酸,第四十四页，共四十七页。,介入(jir)治疗护理,准备工作：皮肤准备，查出凝血预防(yfng)出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢体血液循环导管护理 栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降。,第四十五页，共四十七页。,健康(jinkng)教育,高危人群定期体检：AFP,B超营养补充每2-3月复查一次保持(boch)大便通畅,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,肝疾病。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。门静脉：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿。血白细胞