2022年医学专题—禁食危重病人补液(1).ppt

年 龄 体液总量 细胞(xbo)内液 组织间液 血浆 新生儿 80 35 40 5婴 儿 70 40 25 5儿 童 65 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5老年人 55 30 18 7,全血容量(rngling)：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg,正常人体(rnt)体液分布,第一页，共四十七页。,*,血清离子(lz)浓度(mmol/L),第二页，共四十七页。,钠的平衡(pnghng),来源(liyun)：食物排出：尿液 汗液 粪便,钠的含量与分布(fnb)；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：4-6g/日,平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）,第三页，共四十七页。,氯 平 衡,一 含量与分布 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子二 吸收与排泄吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行排泄：主要肾脏(shnzng),汗液排泄,第四页，共四十七页。,钾 的 平 衡,特点(tdin)：多吃多排，少吃少排，不吃也排,来源：食物中的(24g/d)去向(qxing)：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出,总量约为50mmol/kg体重,是细胞(xbo)内液的主要阳离子正常需要量：3-6g/日,第五页，共四十七页。,进入钾过多：血钾暂时(znsh)升高,刺激(cj)胰岛素分泌,钾转入(zhun r)细胞内液,血钾恢复正常,刺激醛固酮分泌,远端小管分泌钾,尿钾升高,钾浓度的调节,第六页，共四十七页。,血浆渗透压正常值280320(mmol/L）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定(judng)作用。调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复血容量,血浆(xujing)渗透压(mmol/L)2Na+血糖+尿素,*,血浆(xujing)渗透压,第七页，共四十七页。,机体(jt)对水的调节,神经(shnjng)内分泌调节,ADH,口渴(ku k),饮水,尿少,下丘脑垂体ADH,渗透压感受器,压力感受器,保钠、排钾、水潴流,体液量不足,渗透压,循环血量,肾素AgII醛固酮,渗透压,循环血量,RAAs,第八页，共四十七页。,每日生理(shngl)需要量?,每日生理需要水量(shu lin)?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?,*,补液基础(jch),第九页，共四十七页。,每日生理需要水量 20002500ml 排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物700、氧化内生水200-400一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，2000ml，就是最低生理(shngl)需要量。每日需要钠(氯化钠4.59g)肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能。每日需要钾(氯化钾36g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。,*,第十页，共四十七页。,禁食(jn sh)病人补液,总液体(yt)量 20003000ml氯化钠 46g15%氯化钾2030ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖盐水 1000ml15氯化钾 30ml,*,第十一页，共四十七页。,血浆PH的相对稳定途径：1.血液(xuy)缓冲系统 缓冲对HCO3-/H2CO3 之比20:1。体内产酸过多时，由前者中和，反之。2.肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节 依靠Na-H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4+带出H等。,血浆(xujing),H2CO3/,NaHCO3,NaH2PO4/Na 2 HPO 4,乳酸(r sun),CO2+H2O,进入肝脏参与代谢,碳酸钠,碳酸氢钠,由肾脏排出,第十二页，共四十七页。,酸碱平衡紊乱的测定(cdng)指标,（一）血液的PH值（7.35-7.45）（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05-6.65KPa)(三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98-13.3KPa)（四）二氧化碳结合力CO2CP：室温25，PCO2为40mmhg时，100ml血浆中所能结合的CO2的毫升数,反应血浆中的HCO3-的量，2331mmol/l此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸.此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱（五）实际(shj)碳酸氢盐(actual bicarbonate AB)与标准碳酸氢盐(standard bicarbonate SB)：AB（22-27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量；SB（2227mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO2分压为40mmhg时）所测得的血浆中HCO3-的含量。AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l 正常人SB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSBABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且AB SB 均升高但ABSBABSB 呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且AB SB 均下降，但ABSB,第十三页，共四十七页。,酸碱平衡紊乱(wnlun)的测定指标,（六）碱剩余(base excess BE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定至PH7.4时，所消耗的酸或碱的量，正常-3-+3mmol/l。代酸时，BE负值增加 代碱时 BE正值增加 呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高 呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降（七）阴离子隙（Anion Gap AG）：机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,机体中所测得的阳离子与阴离子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值1014mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG30，有肯定的诊断价值。根据AG的变化(binhu)，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高AG性酸中毒,第十四页，共四十七页。,脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水(高钠血症伴容量(rngling)不足)水过多 水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)容量过多伴血钠正常或高钠血症,低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡(pnghng)紊乱,水、电、酸碱平衡(pnghng)紊乱及纠正,*,第十五页，共四十七页。,原因:外丢失:胃肠减压、烧伤等。内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:血容量不足，血浓缩，脱水体征。血BUN上升(shngshng)，BUN/Cr升高。CVP及肺动脉嵌压下降。血钠正常。处理:补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,*,等渗性脱水(tu shu),第十六页，共四十七页。,原因：补钠过多补水不足；不显性失水如大量出汗、气管切开；TPN、肾功能不全等。表现(bioxin)：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现(bioxin)不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。,*,高渗性脱水(tu shu)(高钠血症伴脱水),第十七页，共四十七页。,临床表现：,第十八页，共四十七页。,补液量计算：,依据临床表现，估计失水量(shu lin)占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,第十九页，共四十七页。,原因：等渗性脱水输水多。抗利尿(l nio)激素的作用急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇。,*,低钠血症(低渗性脱水(tu shu)或水中毒),第二十页，共四十七页。,钠缺乏(quf)临床表现,第二十一页，共四十七页。,低渗性缺水(qu shu)补钠公式：,公式1需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重(tzhng)（kg)0.6（女性0.5）公式2日补充量1/2丢失量日生理需要量,第二十二页，共四十七页。,容量(rngling)过多伴血钠正常,原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少(jinsho)补液量。心衰、肾病等。表现：血容量过多，CVP，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰,*,第二十三页，共四十七页。,小结(xioji)：,第二十四页，共四十七页。,低钾血症,低钾血症 3.5mmol/L 原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；补充不足 表现：肌无力，乏力、嗜睡，腱反射减弱(jinru)或消失肠麻痹；ECG低电压、T波低平、双向或倒置、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；常伴代谢性碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,*,第二十五页，共四十七页。,高钾血症,高钾血症5.5mmol/L 原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常(xn l sh chn)，心跳缓慢，血压偏低等。ECG改变T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）,病因治疗。抗心律失常等。,*,第二十六页，共四十七页。,呼吸(hx)性酸中毒,概念：指机体由于各种原因导致呼吸(hx)功能障碍而引起的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。代偿：肾脏：PCO2升高，H+Na+的交换增加，血液中的HCO3-的增加。CO2潴留，使血浆中的H2CO3不断升高，进而解离为H+HCO3-，H+与细胞内的K+交换，而HCO3-留在细胞外特点：PCO2的原发性升高，NaHCO3的继发性升高,第二十七页，共四十七页。,呼吸(hx)性碱中毒,概念：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆内NaHCO3浓度的原发性降低原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿：肾脏(shnzng)排出过多的NaHCO3。特点：HCO3-的原发性减少，NaHCO3 的继发性减少。,第二十八页，共四十七页。,原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；pH、BE、HCO3-、CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。处理：治疗病因，HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性(jin xn)液。给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,*,代谢性酸中毒,第二十九页，共四十七页。,原因：幽门梗阻，高位(o wi)肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。pH、HCO3-、CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高，处理：病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,*,代谢性碱中毒,第三十页，共四十七页。,水、电、酸碱平衡紊乱的综合(zngh)防治,补液成分(chng fn)，补液量，补液速度,*,第三