2022年医学专题—神经系统用药分析(1).ppt

第八章 神经系统(shnjngxtng)疾病和精神障碍,福建医科大学附属第一(dy)医院药学部 王航2012.7,第一页，共九十二页。,神经系统(shnjngxtng)疾病,面神经炎,脑卒中,癫痫(dinxin),偏头痛,第二页，共九十二页。,面神经炎,面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。治疗(zhlio)原则 改善局部血液 减轻面神经水肿 缓解神经受压 促进神经功能恢复,3,第三页，共九十二页。,药物(yow)治疗,1.糖皮质激素 地塞米松 10-20mg 静滴7-10天，泼尼松 20-40mg/d，逐渐减量。2.B族维生素 维生素B1 100mg/d、维生素B12 0.5mg/d等。3.抗病毒 阿昔洛韦 0.2g口服，每天5次。4.一般治疗 眼睑(ynjin)闭合不全 氯霉素眼药水,4,第四页，共九十二页。,脑卒中,流行病学研究表明,中国每年有150万200万新发脑卒中的病例,校正年龄(ninlng)后的年脑卒中发病率为(116219)10万人口,年脑卒中死亡率为(58142)10万人口。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2011 AHAASA卒中或TIA患者卒中预防指南,第五页，共九十二页。,脑卒中分类(fn li),60-70%,30-40%,脑出血,蛛网膜下腔出血(ch xi),出血性,脑血栓,脑栓塞,短暂(dunzn)脑缺血发作,脑梗塞,缺 血 性,第六页，共九十二页。,脑梗塞,脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部(jb)血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。,7,第七页，共九十二页。,短暂(dunzn)脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）,脑血管病变引起(ynq)的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶。约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。,第八页，共九十二页。,脑梗塞和TIA急性期药物(yow)治疗,1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症血压:收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情(bngqng)平稳,可于脑卒中24 h后开始恢复使用。发病24h后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（IIa B）血糖：血糖超过11.1 mmolL时给予胰岛素治疗。发热上消化道出血,9,第九页，共九十二页。,脑梗塞急性期药物(yow)治疗,2.减轻脑水肿、降低颅内压。可使用甘露醇静脉滴注(C)；必要时甘油果糖或呋塞米等(B)3.溶栓治疗 尿激酶6h(IIB)、重组组织型纤溶酶原(mi yun)激活物3h(IA)等。4.抗血小板药 未溶栓者尽早（溶栓者24h内）阿司匹林 150-300mg/d(IA)、氯吡格雷(IIIC),第十页，共九十二页。,脑梗塞急性期药物(yow)治疗,5.降纤治疗 适用于对不适合(shh)溶栓的高纤维蛋白血症者(B)。巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。6.抗凝治疗 不推荐使用(IA)7.扩容治疗。低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB),第十一页，共九十二页。,脑梗塞与TIA的二级预防(yfng),1.控制和去除危险因素高血压（IA）降压目标一般应该达到14090 mmHg,理想应达到13080 mmHg(B)。降压治疗的益处主要来自于降压本身(bnshn)(级推荐,A级证据)。CCB、ACEI、ARB糖尿病（IA）靶目标为HbA1c6.5%（A)。,12,第十二页，共九十二页。,高血脂（IA）使LDL-C水平降至2.59mmolL以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%(A)。伴有多种危险(wixin)因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病者)的缺血性脑卒中和TIA患者,应将LDL-C降至2.07（1.8）mmolL以下或使LDL-C下降幅度40%（50%）(A)。,第十三页，共九十二页。,第十四页，共九十二页。,脑梗塞与TIA的二级预防(yfng),抗血小板药物：非心源性 阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d(A)。抗凝药：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0?mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持INR在23(A)。对于不能接受抗凝治疗的患者(hunzh),推荐使用抗血小板治疗(A)。,15,第十五页，共九十二页。,脑出血,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型(lixng)脑出血。2005中国脑卒中防治指南2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南,16,第十六页，共九十二页。,药物(yow)治疗,治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续(jx)出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般支持治疗 保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。2.控制脑水肿，降低颅内压。,17,第十七页，共九十二页。,控制(kngzh)血压（II C）,1.SBP200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉(jngmi)应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压(如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg)，监测血压，15min/次。,第十八页，共九十二页。,4.止血药物 6-氨基已酸、氨甲苯酸等。5.防治并发症（1）感染（2）应激性溃疡（3）抗利尿激素分泌异常综合征（4）脑耗盐综合征（5）癫痫发作(fzu)（6）中枢性高热（7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8）对症治疗。,19,第十九页，共九十二页。,偏头痛,偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4-72小时。WHO发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)进行排列,偏头痛位列前20位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。2011年中国偏头痛诊断治疗(zhlio)指南,20,第二十页，共九十二页。,药物(yow)治疗,1.一般治疗 生活规律、避免诱发(yuf)因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。2.发作期治疗 早期使用 轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300-1000mg）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200-800mg）等；中重度：麦角类5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。3.预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔,21,第二十一页，共九十二页。,癫痫(dinxin),一组有多种原因引起的脑部神经元高度(god)同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。2005中国癫痫诊疗指南,22,第二十二页，共九十二页。,临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点(tdin)。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。,23,第二十三页，共九十二页。,不容乐观的的现状(xinzhung),我国活动性癫痫患病率为4.6，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理(hl)治疗。许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑,第二十四页，共九十二页。,癫痫(dinxin)类型:,根据发作的起始症状(zhngzhung)及脑电图（EEG）改变 提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为部分性/局灶性发作；提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。,第二十五页，共九十二页。,癫痫治疗(zhlio)的方法,药物(yow)治疗为主手术治疗生酮饮食,第二十六页，共九十二页。,抗癫痫药物(yow)的发展,第二十七页，共九十二页。,第二十八页，共九十二页。,AEDs的药代动力学特征(tzhng),第二十九页，共九十二页。,抗癫痫药物(yow)之间可能的相互作用,第三十页，共九十二页。,抗癫痫药物(yow)常见的不良反应,第三十一页，共九十二页。,何时开始(kish)治疗,（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察（二）至少有一次无固定(gdng)诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件。一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始单药治疗的原则,第三十二页，共九十二页。,根据(gnj)发作类型选药,第三十三页，共九十二页。,合并(hbng)用其他抗癫痫药换新抗癫痫药时注意事项和方法,（1）如原AED选择恰当，测定血药浓度，个体化调整剂量。（2）如原AED选择欠妥，换另一种(y zhn)新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。（3）每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。,第三十四页，共九十二页。,减药停药原则(yunz),（一）患者在药物治疗的情况下，2-5年以上完全无发作，可以考虑停药（二）停药过程应缓慢持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等）（三）多药联合(linh)治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一种后，至少间隔1月，仍无发作，再撤掉第二种。（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量,第三十五页，共九十二页。,第二节 精神分裂症、抑郁障碍的药物(yow)治疗,第三十六页，共九十二页。,精神分裂症,精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍(zhng i)和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。2006中国精神分裂症防治指南,第三十七页，共九十二页。,发病率与患病率,发病率：0.07-0.52，平均:0.24患病率:0.9-17.4，平均:5.8(WHO报告)我国:1993年在7个地区(dq)的流行病学调查发现 时点患病率:5.31 农村4.26 终生患病率:6.55 发病年龄多在青壮年，女性多于男性(1.6:1),第三十八页，共九十二页。,药物(yow)治疗,以药物治疗为主，结合心理治疗(xn l zh lio)和社会干预药物治疗目前对症治疗，治疗有效因精神分裂症的病程是反复发作的过程，精神分裂症在头5年波动约占75%，15年内波动约占15%维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药,第三十九页，共九十二页。,高复发率是精神分裂症治疗(zhlio)的最大难题,1