2022年医学专题—神经外科危重病人的监护(1).ppt

神经外科危重病人的监护(JINH),黎平县人民(rnmn)医院外五科,第一页，共三十七页。,神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于(duy)神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。,第二页，共三十七页。,神经外科加强监护(JINH)病房（NSICU）,是负责(fz)收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。,第三页，共三十七页。,等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察(gunch)。颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。,第四页，共三十七页。,在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人(bngrn)有其特殊性，多数病人(bngrn)会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。,第五页，共三十七页。,、神经功能监护 主要包括对病人意识(y sh)、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。,第六页，共三十七页。,1.意识监护 意识障碍的分类 清楚，嗜睡，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人(bngrn)的意识状态进行判断。它是根据病人(bngrn)的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分，总分为15分，1412分为轻度昏迷，119分为中度昏迷，84分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。,第七页，共三十七页。,格拉斯哥昏迷(HNM)分级,第八页，共三十七页。,2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为24mm，两侧(lin c)等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种,第九页，共三十七页。,脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光(du gung)反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态；瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。,第十页，共三十七页。,视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但视神经损伤直接对光反射消失，间接对光反应存在，动眼神经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。某些(mu xi)药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。,第十一页，共三十七页。,3、感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况，若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性质(xngzh)、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。,第十二页，共三十七页。,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩；级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动；级 可以(ky)带动关节水平活动，但不能对抗重力；级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面），但不能对抗阻；级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱；级 正常肌力,第十三页，共三十七页。,、体温的监护 1、中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症(ynzhng)，可采取药物或物理降温。,第十四页，共三十七页。,、循环功能监护 1、心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢(zhngsh)所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。,第十五页，共三十七页。,非中枢性病变所致心率(xn l)改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,第十六页，共三十七页。,2、血压的监护 血压过高(140/90mmHg).原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高(shn o)，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。,第十七页，共三十七页。,2012中国脑血管防治(fngzh)指南1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定是否给予降压药。2、血压200/110mmHg时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg可暂不给于降压药。,第十八页，共三十七页。,血压过低(80/50mmHg)有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下降者处理(chl)除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。,第十九页，共三十七页。,(五）呼吸功能(gngnng)的监护 主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。,第二十页，共三十七页。,呼吸过快 当呼吸30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压(goy)；而颅内高压(goy)使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。,第二十一页，共三十七页。,呼吸过慢 当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况：麻醉未醒；病变或手术累及呼吸中枢；颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助(fzh)呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。,第二十二页，共三十七页。,病理性呼吸 是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危(chuwi)的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。,第二十三页，共三十七页。,颅脑手术(SHUSH)后并发症 的观察及护理,1、颅内血肿(xuzhng)2、脑水肿3、尿崩4、癫痫5、脑脊液漏6、应激性溃疡,第二十四页，共三十七页。,颅内血肿 1、原因：术中止血不彻底；在低颅压状态下关颅，术后血压回升；引流(ynli)速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；术后颅内压增高等。,第二十五页，共三十七页。,2、临床表现：颅内血肿常发生于术后24h48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高(shn o)），神经系统症状如偏瘫、失语等，出现头痛或头痛加重、呕吐。3、加强护理，必要是再次手术。,第二十六页，共三十七页。,脑水肿 1、原因：脑组织牵拉过重或术中时间过长；术中长时间低血压和缺氧；术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起(ynq)脑小血管扩张充血；术后频发癫痫和脑血管痉挛等。,第二十七页，共三十七页。,2、临床表现：术后24天达高峰，意识障碍加重，少有中间清醒期。3、监护：体位(t wi)：抬高床头15-30度；控制一切可增加颅内压的因素发生。,第二十八页，共三十七页。,尿崩症 1、常见于鞍区附近手术(shush)原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱。2、临床表现：口渴、多饮；24h尿量4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。3、加强监护,第二十九页，共三十七页。,应激性溃疡 1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食(jnsh)，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。,第三十页，共三十七页。,2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释(jish)的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护。,第三十一页，共三十七页。,癫痫 1、原因：术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤(wishng)疤痕。,第三十二页，共三十七页。,2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：重视发作先兆；术后用镇静药物(yow)，逐渐减量；加强安全防范措施。,第三十三页，共三十七页。,脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染(wrn)的脑脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。,第三十四页，共三十七页。,三、引流管的护理1、引流瓶高度：脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为1015cm；创腔引流瓶低2、引流早期速度(sd)禁忌过快，防止颅内压骤减。3、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过500ml为宜。4、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。,第三十五页，共三十七页。,THANK YOU!,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,神经外科危重病人的监护。有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。0级 肌肉完全(wnqun)麻痹，触诊肌肉完全(wnqun)无收缩。收缩压4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。5、保持引流通畅,第三十七页，共三十七页。,