2022年医学专题—社保-医保基本知识简介(1).ppt

社保医保基础知识介绍(jisho)(佛山为例),第一页，共三十六页。,指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行(jnxng)分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,什么(shn me)是社会保险？,第二页，共三十六页。,社会保险(sh hu bo xin),社会保险(sh hu bo xin)的种类,生育(shngy)保险佛山2007年开通,第三页，共三十六页。,医疗保险(y lio bo xin),第四页，共三十六页。,企业(qy),参保对象(duxing):,社会(shhu)团体,机关,事业单位,民办非企业单位,社会医疗保险,个体经营者、退休人员,第五页，共三十六页。,基本(jbn)医疗保险,重大(zhngd)疾病医疗保险,补充性医疗保险(y lio bo xin),公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗保障种类,社会医疗保险,佛山重大疾病归并在补充医疗,强制性,第六页，共三十六页。,一般疾病门诊(mnzhn)费用 住院的医疗费用 门诊特定项目的医疗费用,基本医疗保险保障(bozhng)范围,社会(shhu)基本医疗保险,第七页，共三十六页。,社会(shhu)统筹基金,个人(grn)医疗帐户,上年度在岗工人人均(rn jn)工资的80%，2008年即2361的80%=1889为基数，其中包括了2007年开通的生育险，0.5%进入。,社会基本医疗保险,0.8%15.11元,37.78元,52.89元,第八页，共三十六页。,退休和在职人员医疗(ylio)帐户中的存款:,社会(shhu)基本医疗保险,第九页，共三十六页。,个人医疗(ylio)帐户,社会(shhu)基本医疗保险,基础金个人(grn)缴费的全部单位缴费划入的部分利息等合法收入,基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户。利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。,第十页，共三十六页。,个人医疗(ylio)帐户,门诊、急诊的基本医疗费用。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险(y lio bo xin)用药范围内的药，或者购买基本医疗保险(y lio bo xin)用药范围内的非处方药的费用。,社会(shhu)基本医疗保险,支付范围,第十一页，共三十六页。,如果(rgu)住院怎么办？,社会(shhu)医疗保险,第十二页，共三十六页。,参保人员(rnyun)入院、出院流程图,出院,参保人员(rnyun),第十三页，共三十六页。,住院医疗(ylio)费用及重大疾病补助支付比例,起付标准(biozhn),自付,注意(zh y)！,五区最高限额,起付线按医院级别不同而不同，佛山五区也各不相同,在封顶线内，一般疾病基本医疗报销85%，癌症，器官移植等重大疾病，基本医疗报销：在职90%，退休85%,第十四页，共三十六页。,基本医疗保险(y lio bo xin)封顶线,封顶(fn dn)线五区各不相同,第十五页，共三十六页。,重大(zhngd)疾病,保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的保费一起缴纳 报销额度：超过封顶线的部分 最高支付限额：佛山五区各不相同 计算公式：（纳入报销范围的医疗费用发生额-基本医疗保险(y lio bo xin)统筹 基金最高支付限额-基本医疗保险(y lio bo xin)个人支付额）*90%,重大疾病(jbng)医疗保险,佛山归属在补充医疗部分,第十六页，共三十六页。,住院医疗(ylio)费用支付比例,社会(shhu)医疗保险,第十七页，共三十六页。,第十八页，共三十六页。,佛山社保起付标准(biozhn)（元）,第十九页，共三十六页。,南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充(bchng)医疗）。陈某患心脏病在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为3万元。,问：陈某应自付多少(dusho)医疗费？,案例(n l),社会医疗保险,佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保,第二十页，共三十六页。,1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）2.南海区基本(jbn)医疗支付比例：起付线以上*90%社保基本医疗支付部分：（30000-600起付线）*0.9=26460个人自付部分：30000-26460=3540元,社会(shhu)医疗保险,南海(nn hi)中医院为例,第二十一页，共三十六页。,南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患肺癌(fi i)在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为25万元。,问：陈某应自付多少(dusho)医疗费？,案例(n l),社会医疗保险,佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保,第二十二页，共三十六页。,1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%重大(zhngd)疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%社保基本医疗支付部分：4.5万元重大疾病补充支付部分：15万元个人自付部分：25-4.5-15=5.5万元,社会(shhu)医疗保险,南海(nn hi)中医院为例,第二十三页，共三十六页。,住院治疗的注意事项,定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者(hunzh)签字同意。参保人出院带药，一般不超过7日药量。,第二十四页，共三十六页。,三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入(nr)基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。2、限额标准：特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当年度剩余月份,第二十五页，共三十六页。,第二十六页，共三十六页。,第二十七页，共三十六页。,社保医疗容易忽略(hl)问题,社会(shhu)医疗保险,第二十八页，共三十六页。,使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金(jjn)可支付范围。,乙类目录药品如何(rh)报销,第二十九页，共三十六页。,基本医疗保险支付部分费用项目：特殊(tsh)检查治疗,特殊检查和特殊治疗的费用，在职参保人员85%纳入医疗保险范围；退休参保人员90%纳入医疗保险范围。如使用进口材料(cilio)，按国产同类价格纳入核报，如无国产可比价，按进口价格的50%纳入医疗保险范围核报。,第三十页，共三十六页。,基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围 一、服务项目类（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费、营养费、尿布费、卫生纸费、公物赔偿费、访视费、空调(kn dio)费、电话费、水电费、电视费等；（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯费、卫生袋费、护工费、陪人费、理发费、洗澡（洗头）费、文娱活动费、体疗健身费、污物处理费等。,基本(jbn)医疗保险金不予支付的项目,第三十一页，共三十六页。,二、非疾病治疗项目类（一）各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用；（二）各种整容、矫形及生理缺陷手术(shush)的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅、拐杖等费用；（三）各种健康体检；（四）各种预防、保健性的诊疗项目费用；（五）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；（六）生理缺陷以及其他责任事故引发的诊疗费用。,基本(jbn)医疗保险金不予支付的项目,第三十二页，共三十六页。,三、诊疗设备及医用材料(cilio)类（一）应用正电子发射断层扫描装置（P、E、T）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（二）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料(cilio)。四、治疗项目类（一）肝移植、肺移植、心脏移植、肢体移植等医疗费用；（二）各类器官或组织移植的器官源或组织源（如异体肾、异体骨、角膜、皮肤、血管等）；（三）近视眼矫形术；（四）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、光量子治疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。五、其他（一）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（二）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（三）高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费；（四）未经市物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用；（五）出院后三个月内未到医疗保险机构办理报销的医疗费用。,基本医疗保险金不予支付(zhf)的项目,第三十三页，共三十六页。,一级：元,二级：元,三级：1200元,统筹基金(jjn)最高支付：,支付(zhf)比例各区不同,由补充(bchng)医疗保险支付,共付段,自付段,重大疾病保障,封顶线,起付线,个人自付10%-15%,个人自付%,一，二级医院起付线各区不同，见前面内容,第三十四页，共三十六页。,谢 谢！,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,社保医保。指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会(j hu)时,能够从社会（国家）获得物质帮助。基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。持出院通知单、医疗保险卡办理出院结算。起付线按医院级别不同而不同，。谢 谢,第三十六页，共三十六页。,