2022年医学专题—白三烯受体拮抗剂在哮喘中的重要性之--小气道(1).ppt

小气道在哮喘(xiochun)治疗中的重要性,第一页，共二十六页。,全球范围内，哮喘(xiochun)控制现状仍不容乐观,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制(kngzh)或ACT25分,未控制(kngzh)或ACT19分,患者比例（%）,西欧（AIRE）,亚太（AIRAP2）,部分控制或ACT20-24分,1.9,50.7,40,10,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,一项全球范围的调查研究显示：,第二页，共二十六页。,Goal Study显示，即使在严格的试验条件下：ICS组只有(zhyu)28%的患者达到完全控制联合制剂组只有41%的患者达到完全控制,现行治疗下仍有许多病人(bngrn)症状未达到完全控制,1.Bateman ED,et al.Can guideline-defined asthma control be achieved?The Gaining Optimal Asthma ControL study.Am J Respir Crit Care Med.2004 Oct 15;170(8):836-44,Ref 1,P836,Par 1,L13-14,20%,40%,60%,80%,100%,0,41%,28%,沙美特罗/氟替卡松,氟替卡松,*,Goal 研究(ynji)显示：,哮喘完全控制患者比例（%）,一项在44个国家326个医学中心3421例轻中度哮喘患者中进行的为期1年的多中心、随机、双盲、分层、平行组对照研究。研究分为3层、2个阶段：I阶段评估并比较沙美特罗/氟替卡松组和氟替卡松组达到哮喘良好控制所需的时间，II阶段评估达到完全控制的患者累计比例，吸入皮质激素的剂量和首次达到良好控制所需的时间，达到完全控制患者比例和用药剂量等。,*P0.01 vs.氟替卡松,Goal 研究：沙美特罗/氟替卡松治疗1年后患者哮喘完全控制的比例,第三页，共二十六页。,现行治疗下仍有许多病人症状未达到完全(wnqun)控制可能的原因,哮喘患者合并过敏性鼻炎,AR导致哮喘控制不佳ICS+LABA治疗不能使所有的哮喘患者达到完全控制，ICS不能达到所有气道（如上气道和小气道）有些患者对糖皮质激素治疗反应不敏感，加大ICS剂量或口服激素都不能抑制白三烯的生成 因此(ync)，仅用现行治疗方案不能达到哮喘的充分控制,第四页，共二十六页。,关注小气道对哮喘治疗(zhlio)的影响,哮喘时近端和远端气道的炎症与重塑是否不同？哮喘时的小气道病变究竟如何？哮喘时的小气道改变对治疗(zhlio)的影响如何？,第五页，共二十六页。,正常(zhngchng),哮喘(xiochun),致命(zhmng)的哮喘,哮喘的气道阻塞,Courtesy of Bruce Rubin,M.D.,第六页，共二十六页。,哮喘(xiochun)小气道壁增厚,慢性重症哮喘急性(jxng)致命正常,第七页，共二十六页。,支气管哮喘患者经支气管肺活检（a）和外科手术活检组织(zzh)（b）均显示小气道细胞数量明显高于大中气道和肺泡组织。,Eur Respir J 2002;20:254259,气道炎性反应,哮喘患者(hunzh)小气道的炎性细胞包括淋巴细胞和嗜酸细胞浸润要比大气道重。,Corren J.Small airways disease in asthma.Curr Allergy Asthma Rep.2008 Nov;8(6):533-9,第八页，共二十六页。,小 结,支气管哮喘时小气道炎性细胞浸润较重，并且炎性表现与大气道存在差异；支气管哮喘时外周气道的阻力明显增加。问题：我们目前的治疗是否到达小气道？重症哮喘也存在小气道炎症，运动诱发哮喘、夜间(y jin)哮喘哮喘急性发作都与小气道炎症相关，这些临床特征对白三烯受体拮抗剂治疗有效，控制小气道炎症是哮喘治疗的重要组成部分,第九页，共二十六页。,白三烯受体分布(fnb)在大小气道,中央(zhngyng)气道,外周气道,Adapted from Evans J,Figueroa DJ Clin Exp Allergy Rev 2001,第十页，共二十六页。,白三烯调节剂的基础及临床(ln chun)研究,对肺功能的改善 对气道重塑的作用 对吸烟(x yn)哮喘患者的疗效,第十一页，共二十六页。,白三烯调节剂孟鲁司特(白三烯受体拮抗剂),已不是新产品，但是有新的数据显示其作用能达到远端气道孟鲁司特在轻度哮喘可以减少(jinsho)气道陷闭和改善哮喘症状,第十二页，共二十六页。,口服孟鲁司特治疗后与哮喘症状相关(xinggun)的远端气道肺功能的改善,双盲、安慰剂对照、交叉试验 19例1860岁轻度哮喘患者 孟鲁司特治疗剂量(jling)为10mg 每阶段为4周治疗期,2周洗脱期 评价指标：比气道传导率（sGaw）残气容积（RV）、及1秒用力呼气容积（FEV1）,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32,第十三页，共二十六页。,口服孟鲁司特治疗后与哮喘症状(zhngzhung)相关的肺功能的改善,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32,p=0.008,孟鲁司特治疗(zhlio)组FEV1平均提高160ml,FEV1自基线(jxin)改变（L）,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰剂,孟鲁司特,第十四页，共二十六页。,白三烯调节剂可以(ky)改善气体陷闭 并与哮喘症状的改善有关,Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32,p=0.006,p=0.0075,sGaw(L/s/cm H2 O/L),RV（L）,RV的改善，与哮喘患者的早晨气短(qdun)、喘息和胸闷的改善密切相关(r0.51-0.64,p0.008-0.06),-0.16,-0.13,-0.1,-0.07,-0.04,-0.01,0.02,0.05,安慰剂,孟鲁司特,第十五页，共二十六页。,孟鲁司特改善气道陷闭从而(cng r)改善哮喘症状,肺残气容积改善大约200ml(P=0.043)FEV1改善大约160ml(p=0.008)RV改善，与哮喘患者(hunzh)的早晨气短、喘息和胸闷 的改善密切相关(r0.51-0.64,p0.008-0.06)Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32,第十六页，共二十六页。,白三烯调节剂对小气道开放性的改善(gishn)作用,研究方法：研究对象：20例18-65岁轻-中度哮喘患者，研究前2个月未使用过ICS，FEV1预计值60%的哮喘患者参与了研究。患者PC20 FEV1 4 mg/mL。研究设计：为期10周的随机双盲安慰剂交叉对照研究主要终点：乙酰甲胆碱激发前后(qinhu)，在残气量时高分辨率CT(HRCT)测量的局部气体陷闭情况。次要终点：闭合容量的改变；肺活量指标；生活质量等,Eur Respir J 2006;27:307-315,第十七页，共二十六页。,白三烯调节剂对小气(xio qi)道开放性的改善作用,结论：本研究证实孟鲁司特治疗可通过增加小气道的开放性，减少局部(jb)气体陷闭。,Eur Respir J 2006;27:307-315,Lung attenuation HU,-1000,-200,-400,-600,-800,第十八页，共二十六页。,白三烯调节剂对气道重塑的影响(yngxing),Respiratory Research 2006,7:63,研究对象：29例4-15岁，需进行(jnxng)支气管镜检查的持续性哮喘患儿 患儿平均症状持续时间为10年，平均FEV1为预计值的80%。其中21例在活检前使用过全身激素，14例使用过孟鲁司特。研究设计：横断面观察性研究，患儿进行肺活量检查，采集EBC以检测cysLTs水平(EIA)；并在24小时内进行支气管镜检查和支气管粘膜活检。,第十九页，共二十六页。,白三烯调节剂对气道重塑的影响(yngxing),孟鲁司特治疗(zhlio)可显著降低哮喘患者EBC中cysLTs水平,在未接受孟鲁司特治疗(zhlio)的患者中，EBC中cysLTs水平与网状基底膜增厚明显相关,结果：,结论：在未使用孟鲁司特治疗的哮喘患者中，EBC中cysLTs水平与网状基底膜增厚相关。,Respiratory Research 2006,7:63,第二十页，共二十六页。,吸烟(x yn)患者 n=39,非吸烟(x yn)患者 n=44,治疗(zhlio)1,治疗2,洗脱期6w,评估,治疗1：吸入倍氯米松160ug bid+孟鲁司特安慰剂,治疗2：口服孟鲁斯特10mg qd+倍氯米松安慰剂,Lazarus SC et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:783-90.,白三烯调节剂对吸烟哮喘患者的影响-SMOG 研究,治疗1,治疗2,8w,8w,第二十一页，共二十六页。,p=0.26,p=0.0003,p=0.09,0.200.150.100.050,倍氯米松,非吸烟者 吸烟者,FEV1变化(binhu)(L),ICS对吸烟(x yn)的哮喘患者作用有限SMOG研究,Lazarus SC et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:783-90.,第二十二页，共二十六页。,孟鲁司特对吸烟(x yn)的哮喘患者的疗效SMOG研究,p=0.0019,p=0.19,p=0.02,151050,孟鲁司特,非吸烟者 吸烟者,清晨(qngchn)PEF变化(L/M),Lazarus SC et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:783-90.,第二十三页，共二十六页。,是否有病理生理和临床(ln chun)的数据支持哮喘的近端 和远端气道是不同的？,是,是否有证据显示(xinsh)近端和远端气道炎症是不同的？,是,-有研究证据支持，但需要(xyo)大样本的循证医学证据,结束语,白三烯受体调节剂（孟鲁司特纳）是否对远端小气道炎症有效？,第二十四页，共二十六页。,谢 谢！,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,小气道在哮喘治疗中的重要性。Goal 研究：沙美特罗/氟替卡松治疗1年后患者哮喘完全控制的比例。哮喘患者小气道的炎性细胞包括淋巴细胞和嗜酸细胞浸润(jnrn)要比大气道重。支气管哮喘时小气道炎性细胞浸润(jnrn)较重，并且炎性表现与大气道存在差异。白三烯调节剂孟鲁司特(白三烯受体拮抗剂)。每阶段为4周治疗期,2周洗脱期。患儿平均症状持续时间为10年，平均FEV1为预计值的80%。-有研究证据支持，但需要大样本的循证医学证据,第二十六页，共二十六页。,