2022年医学专题—病案首页规范化填写(1).ppt

病案(bng n)首页的规范化填写,杜大全(d qun)2016.6,第一页，共四十六页。,病案(bng n)首页的重要性,1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面(fngmin)提 供重要数据来源；3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明；,第二页，共四十六页。,我院病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量(zhling)监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。,第三页，共四十六页。,我院病案(bng n)首页,第四页，共四十六页。,我院病案(bng n)首页,第五页，共四十六页。,页眉栏,1、医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困(pnkn)救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他,2、第 次住院 根据患者基本信息，如实填写(tinxi)患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写,第六页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实(rsh)填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。,第七页，共四十六页。,一、患者基本(jbn)情况,2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科(fk)、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍 中国,第八页，共四十六页。,一、患者基本(jbn)情况,5、新生儿情况(qngkung)填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克 3.8克,第九页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、县；8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街道；9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写(tinxi)；10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；,尽量(jnling)详细,第十页，共四十六页。,一、患者基本(jbn)情况,11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他(qt)。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。,第十一页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集(cij)外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！,第十二页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,14、职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员(rnyun)90.其他,第十三页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,15、婚姻(hnyn)（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿 拉伯数字。（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治后转诊入院;其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不 能填9其他。,第十四页，共四十六页。,一、患者(hunzh)基本情况,16、转科科别（1）有转科，用“”表示转接，写清楚(qng chu)转科科别；（2）没有转科的情况下转科科别填无。17、实际住院（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，计住院天数为3天；（2）入院时间不能大于出院时间。,第十五页，共四十六页。,二、诊断治疗(zhlio)情况,第十六页，共四十六页。,二、诊断(zhndun)治疗情况,1、入院病情 有：对应本次出院诊断在入院时就已明确(mngqu)；临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。,第十七页，共四十六页。,2、诊断符合(fh)情况 需要填写诊断符合的项目：1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做,二、诊断(zhndun)治疗情况,第十八页，共四十六页。,二、诊断(zhndun)治疗情况,3、“出院情况”是4.死亡的（1）主要诊断填写(tinxi)导致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎（2）出院情况一律填写“4”死亡；（3）离院方式填写“5”死亡；,第十九页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,注：上述信息(xnx)在手术记录上要填写完整，否则信息无法提取！,第二十页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,1、准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要(zhngyo)依据。,第二十一页，共四十六页。,第二十二页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。手术信息填写的完整与否对医院(yyun)来说是争取最大限额费用报销的有力数据。,第二十三页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险(fngxin)最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,第二十四页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,4、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。1、经腹根治性子宫切除术68.6，2、子宫颈锥形切除术67.2。按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果(yngu)顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。,第二十五页，共四十六页。,三、手术(shush)情况,5、一个(y)相符合 手术栏 手术风险评估表中,手术(shush)切口等级,手术切口清洁程度,第二十六页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,1、损伤、中毒（S T码）在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质(xngzh)等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。,第二十七页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战(zu zhn)行动六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。,第二十八页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,2、病理诊断（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断 必填；编码一定为（M/）码；病理号必填；（2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；注：病理号正确填写(tinxi)格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 201418181,第二十九页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4、死亡者尸检 死亡患者，家属(jish)签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”；患者未死亡写“-”。,第三十页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,5、血型、Rh（1）本次住院(zh yun)期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不详；6.未查。（2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。（3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应；“5”、“3”对应；6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。,第三十一页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,7、离院方式（1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。（2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知(o zh)书要有患者签字)（5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。,第三十二页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的(md)，如：进行二次手术。9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“-”。,第三十三页，共四十六页。,四、其他(qt)情况,10、抢救(qingji)抢救 抢救 次，成功 次 有抢救此项必填,第三十四页，共四十六页。,病案首页填写中存在(cnzi)的问题,1，1、基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型(xuxng)或输血品。,第三十五页，共四十六页。,病案首页填写(tinxi)中存在的问题,1，2、主次(zhc)针对选择错误：主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则,第三十六页，共四十六页。,病案首页填写(tinxi)中存在的问题,1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5损伤(snshng)与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后,第三十七