2022年医学专题—甲肝2014.10(1).ppt

深圳市疾病(jbng)预防控制中心汪武新 2015年4月,甲 型 病 毒 性 肝 炎,第一页，共四十八页。,主要内容(nirng):一、病原学二、流行病学三、临床表现与诊断四、免疫预防,第二页，共四十八页。,一、病原学,甲肝,第三页，共四十八页。,甲肝,HAV归类于微小核糖核酸病毒科，是一种无包膜的RNA 病毒(bngd)，7个基因型，只有1个血清型。,病毒(bngd)形态：,1973年，Feinstone等采用免疫(miny)电镜首次观察到该病毒。,病毒直径2732 nm，无囊膜，由32个颗粒组成，为正20面体球形颗粒,1979年，首次分离成功。,第四页，共四十八页。,甲型肝炎病毒(bngd)示意图,甲肝,第五页，共四十八页。,甲 肝,人是HAV唯一(wi y)的自然宿主。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活，HAV对环境的普遍耐受性加大了其传播的可能性。见表1,HAV 传染性高于 HEV，发病(f bng)有家庭聚集现象,抵抗力：,病毒分型和抗原(kngyun)抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志,第六页，共四十八页。,HAV对消毒剂的敏感性,HAV耐酸、耐低温、耐热。对乙醇(y chn)、甲醛、氯仿和紫外线均敏感，容易致其灭活。,第七页，共四十八页。,（Adapted from Battegay,1995;Siegl,Weitz,and Kronauer,1984;and Sobsey,et al,1988.）,表1 环境(hunjng)对HAV的影响,甲 肝,第八页，共四十八页。,二 流行病学(li xn bn xu),甲肝,第九页，共四十八页。,甲型病毒性肝炎(n yn)危害极大,全世界每年约有140万人患甲肝，估计年耗资(ho z)1530亿美元，甲肝的发病率比报告数高310倍。,甲肝,甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出(pi ch)病原体，血液中HAV在黄疸发生后基本消失。患者多为急性，尤以儿童多见。起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，传染性最强。,第十页，共四十八页。,甲 肝,传染源：主要为急性患者(hunzh)和亚临床感染者,潜伏期为1545天，平均(pngjn)30天。感染后第24周传染性最强。,（1）病人(bngrn)：甲肝绝大多数为急性病人(bngrn)。,（3）隐性感染者：既无临床症状表现，也无 肝功异常表现，但有血清学变化。,（2）亚临床感染者：未出现临床症状和体 症，有肝功和 血清学变化。,第十一页，共四十八页。,甲 肝,传播(chunb)途径：,粪口途径：粪便(fnbin)排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行(lixng)：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蜊、牡蛎等水产品最易引起,第十二页，共四十八页。,2.经水传播 在卫生条件差的地区，经水传播是甲肝呈地方性流行(lixng)的重要原因。,4.非肠道传播 HAV也可通过输血与注射传播，但因甲肝病毒血症持续时间短，一般为410d，只有(zhyu)在甲肝潜伏期末和发病初期出现甲肝病毒血症时，才有可能经此途径传播。,3.经日常生活接触传播 日常生活接触是甲型肝炎极为重要的传播方式，通过(tnggu)污染的生活用品。,1.经食物传播 食品，特别是水产品，如牡蛎、毛蚶、蛤类、醉蟹等、蔬菜、水果等被HAV污染极易造成甲型肝炎的爆发或流行。,甲肝,第十三页，共四十八页。,人群(rnqn)易感性,人对HAV普遍(pbin)易感,感染(gnrn)后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲肝,第十四页，共四十八页。,1.地区(dq)分布,流行(lixng)特征：,甲肝是世界流行的传染病，全球将不同地区划分为高、中、低度流行区，我国是高发病区，1992年调查全国人群抗HAV检出率80.9。在正常(zhngchng)人群中，抗HAV检出率多为80%以上。,甲 肝,第十五页，共四十八页。,我国HAV的感染随年龄(ninlng)的增长而升高，3周岁儿童感染率开始跃升，10岁儿童的抗HAV流行率已接近人群流行高峰。男女间甲肝抗HAV的流行率无显著性差别。,2.年龄、性别(xngbi)分布,甲 肝,第十六页，共四十八页。,季节性高峰各地区有所不同。一般(ybn)多发于秋末冬初，但也有报道夏季和早秋发病率升高。,3.时间(shjin)分布,甲 肝,第十七页，共四十八页。,甲肝在高发地区有明显的周期性流行特征(tzhng)。但其周期性的时间和间隔并不一致。多呈67年，或89年出现一次流行。本市多年无流行高峰出现，是疫苗广泛使用的结果。,4.周期性,甲 肝,第十八页，共四十八页。,三 临床表现与诊断(zhndun),甲 肝,第十九页，共四十八页。,临床表现,甲型肝炎潜伏期平均30天。主要表现：起病急，早期(zoq)有胃寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油腻，恶心、呕吐、腹痛、肝区痛，腹泻、尿色逐渐加深渐呈浓茶色。部分出现黄疸，约于2周达高峰。肝肿大，有充实感，有压痛及叩击痛，可持续2-6周。恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。,第二十页，共四十八页。,甲 肝,临床(ln chun)特点,HAV隐性感染(gnrn)多于显性感染(gnrn),临床病例(bngl)无黄疸型多于黄疸型,典型症状：发热、不适、厌食、恶心、腹部不适、浓茶状尿和黄疸。临床病程通常不会超过2个月。,第二十一页，共四十八页。,第二十二页，共四十八页。,甲 肝,第二十三页，共四十八页。,并发症,其特点(tdin)是肝功能迅速衰退，死亡率极高,极少数（约0.01）发展(fzhn)为暴发型肝炎，预后差。,甲 肝,第二十四页，共四十八页。,甲肝不能仅依据临床及流行病学特征和其他病毒性肝炎区分开来。确诊必须用血清学试验。几乎所有的急性甲肝患者均可检测到抗HAVIgM抗体。现在已经证实急性HAV感染后，在急性期和康复初期均可在血液中检测到抗HAVIgM抗体。通常在发病后一周左右即可检测到IgM，一般持续8周，少数能持续6个月以上；抗HAV-IgG抗体在康复期出现，是既往感染的标志(biozh)，可保护人体再受感染。,实验室诊断(zhndun),甲 肝,第二十五页，共四十八页。,1诊断原则：根据流行病学、临床症状、体症、实验室检查等手段，综合分析(fnx)，动态观察，予以诊断。,诊断(zhndun)标准,2诊断(zhndun)标准,甲 肝,第二十六页，共四十八页。,1）急性无黄疸型肝炎流行病学：发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。症状：近1周左右出现的无其他原因可解释的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。体症：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显(mngxin)异常。HAV标志检测：血清抗HAVIgM阳性或抗HAVIgG双份血清呈4倍升高者。,疑似病例：,确诊(quzhn)病例：疑似病例,甲 肝,第二十七页，共四十八页。,2）急性黄疸型肝炎 凡符合(fh)急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17mol/L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者可确诊。,甲 肝,第二十八页，共四十八页。,3）淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。肝功能检查血清(xuqng)胆红素明显升高，但以直接胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中度增高。表现为梗阻性黄疸持续3周以上，并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。HAV标志检测：同急性无黄疸性肝炎 肝脏病理学特点：符合淤胆性肝炎病理组织学诊断标准。,甲 肝,疑似病例：,确诊(quzhn)病例：疑似病例 或,第二十九页，共四十八页。,4）急性重型肝炎急性起病，严重消化道症状，并在起病后10d内迅速出现精神神经症状（用Smith分类法出现以上 的肝性脑病），而排除其他原因引起者。体症：肝脏迅速缩小。肝功能异常，数日内血清胆红素大于171mol/L，或每日升高值大于17.1mol/L，凝血酶原活动度小于40。HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎 肝脏病理(bngl)学特点：符合急性重型肝炎病理(bngl)组织学诊断标准,疑似病例：,确诊(quzhn)病例：疑似病例 或,甲 肝,第三十页，共四十八页。,5）亚急性重型肝炎以急性肝炎起病，临床上有急度乏力，严重食欲不振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程10d以上、8周以内，出现意识障碍（用Smith分类法出现度以上的肝性脑病）。肝功能异常，胆酶分离，白蛋白/球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40。HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎 肝脏病理学特点(tdin)：符合亚急性重型肝炎病理组织学诊断标准,疑似病例：,确诊(quzhn)病例：疑似病例 或,甲 肝,第三十一页，共四十八页。,治疗(zhlio)原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般(ybn)治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要,治疗(zhlio),甲 肝,第三十二页，共四十八页。,甲肝预后(yhu)良好,甲 肝,预 后,无慢性(mn xng)化倾向,无演化成肝癌(n i)的危险,发生肝衰竭者罕见,第三十三页，共四十八页。,四 免疫预防,甲 肝,第三十四页，共四十八页。,一、管理(gunl)传染源,甲肝患者予以隔离重点(zhngdin)人员管理：餐饮、幼托所工作人员,二、切断(qi dun)传播途径,三、保护易感人群,预防措施 被动免疫：人免球蛋白 主动免疫：HA减毒活疫苗、HA灭活疫苗。,加强水源、饮食和粪便管理,甲 肝,第三十五页，共四十八页。,暴露(bol)前或暴露(bol)后2周内接种人免疫球蛋白可以预防临床甲型肝炎，接触后10d内使用有效率达8090。接触后1020d内使用，有效率为50。暴露2周以后接种，虽可以减轻症状，但不能防止临床症状发生。虽然暴露前、暴露后注射能阻止或减轻临床症状，但不能阻止HAV感染和病毒排出。,（一）被动免疫(bi dn min y),甲 肝,第三十六页，共四十八页。,1HA疫苗 1979年Provost等用胎猴肾细胞在体外培养HAV成功，为甲肝疫苗生产奠定了基础。HAV通过组织培养连续传代后，其致病作用明显减弱，不能使人发病，但保持良好的免疫原性。当前世界(shji)上主要有两类HA 疫苗即：HA减毒活疫苗和HA灭活疫苗。,（二）自动(zdng)免疫,甲 肝,第三十七页，共四十八页。,HA减毒活疫苗免疫后，病毒能够在体内繁殖，机体产生保护性抗体，并能通过粪便(fnbin)将疫苗病毒排出。我国于80年代开始HA减毒活疫苗的研究工作，先后研制成功杭株（H2）和黑龙江株（LA1）疫苗并于1992年起大量生产，在全国广泛使用。,（1）HA减毒活疫苗,甲 肝,第三十八页，共四十八页。,1979年Provost等首次用经狨猴连续传31代的HAV株进行体外培养成功，并从试验感染绒猴肝组织提取的HAV，经灭活后制成疫苗，对绒猴有保护作用。Daemer RJ发展了Provost等的研究,1981年在原代非洲绿猴肾(AGMK)细胞(xbo)上直接用HAV阳性的临床材料进行HAV的原代分离和连续传代研究,并获得成功。此后研制成功HAV灭活疫苗，经对“志愿者”接种后可产生抗HAV，并无明显的副作用。,（2）HA灭活疫苗,甲 肝,第三十九页，共四十八页。,2）接种针次：*减毒活疫苗多采用(ciyng)接种1针，在18月龄接种；