2022年医学专题—温病学复习提要详解(1).ppt

温病(wn bn)学复习提要,成都中医药大学杨 宇,第一页，共八十四页。,理论(lln)部分：王孟英温热经纬集大成“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”证治部分：吴鞠通温病条辨证治手册 9种温病以温热、湿热两类为纲,第二页，共八十四页。,理论(lln)部分,基本概念：1.温病的涵义(hn y)2.两种重要的分类方法（温热类温病/湿热类温病 新感温病/伏气温病）辨证大纲：1.卫气营血辨证 2.三焦辨证,第三页，共八十四页。,1.温病(wn bn)的涵义：由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。,第四页，共八十四页。,温 病,特点(tdin),范围(fnwi)-一类外感热病,病因(bngyn)：温邪,病机与证候,热盛（邪正斗争）,伤阴（病邪伤正）,温热性质,病种、命名、分类,密切相关疾病的区分,第五页，共八十四页。,（1）有特异(ty)的致病因素,温邪,风热病(r bn)邪,温热(wn r)病邪（伏寒化温）,暑热病邪,湿热病邪,燥热病邪,第六页，共八十四页。,（2）有传染性、流行性、季节性、地域性传染性：大多数具有，且程度不等。流行性：其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为“时行”或“天行”，把能引起流行的疾病称为“天行病”、“时行病”。季节性：指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节多发，其有明显季节性的特点故称四时温病。地域性：某些温病由于地理(dl)条件，气候因素以及这些条件、因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。,第七页，共八十四页。,（3）病理演变(ynbin)有一定的规律性,从病变(bngbin)过程看,病位,病情(bngqng),表-里,浅-深,轻-重,实-虚,第八页，共八十四页。,从对人体(rnt)的损害看,温邪,卫气营血,三焦所属(sush)脏腑,功能失调实质(shzh)损害,阴竭阳脱,死亡,第九页，共八十四页。,（4）临床表现有其特殊性：,急起病急骤，表现于患者能确切回答近期的发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。热以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。变证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、斑疹(bn zhn)、出血等危重证候。伤阴临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。,第十页，共八十四页。,2.两种重要(zhngyo)的分类方法多种温病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种方法：（1）根据病证性质分类即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为分水岭，分为温热、湿热两大类别：,第十一页，共八十四页。,A.温热类温病包括风温、春温(chn wn)、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。,属性(shxng),热盛,伤阴,治疗(zhlio),撤热,育阴,B.湿热类温病湿温、伏暑、暑温（挟湿）,属性,热盛、伤阴,湿遏气机、伤阳,治疗,清热（育阴）,祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）,第十二页，共八十四页。,经典论述 叶天士温热论 以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风(tu fng)于热外，或渗湿于热下。”薛生白湿热病篇 立湿热类温病专论“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”,第十三页，共八十四页。,吴鞠通温病条辨 汪廷珍：“温热、湿热为本书两大纲”9种温病吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可(bk)偏执。”何廉臣重订广温热论 以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲 吴又可温疫论 以湿热疫立论，余师愚疫疹一得“独识淫热之疫”,第十四页，共八十四页。,（2）根据疾病(jbng)始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。新感温病涵义：即A.感受当令之邪，B.即感而发，病发于表的温病。,第十五页，共八十四页。,特点：A.初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证)B.传变趋势一般为由表入里，由浅入深。C.初期治疗以解表(ji bio)透邪为基本大法。代表病种如风温、秋燥等。,第十六页，共八十四页。,伏邪温病(wn bn)涵义：此又称作“伏气温病”，或简称“伏温”。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。特点：A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。,第十七页，共八十四页。,B.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆)C.初期治疗以清泄里热为基本大法(df)。代表病种如春温、伏暑等。,第十八页，共八十四页。,辨证大纲(dgng)1.卫气营血辨证 2.三焦辨证,第十九页，共八十四页。,1.卫气营血辨证(binzhng),（1）卫分证：指温邪犯表所引起(ynq)的卫气(肺气)失宣所出现的证候类型。临床特点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。辨证要点：恶寒发热,口微渴。,第二十页，共八十四页。,（2）气分证“指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变”。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。一般(ybn)以常见之阳明热盛作为代表(“狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。病理特点：气分里热炽盛、伤津。辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。,第二十一页，共八十四页。,（3）营分证：指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现(chxin)的一类证候。临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。,第二十二页，共八十四页。,（4）血分证指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的一类证候。临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深绛，吐、衄、便、溺血、斑疹(bn zhn)密布紫黑等。病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。,第二十三页，共八十四页。,（1）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变(bngbin)。1)手太阴肺病变 邪袭肺卫，肺气失宣：辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、脉浮数。邪热壅肺，肺气闭郁：辨证要点为：身热、口渴、咳喘、苔黄。,第二十四页，共八十四页。,2)手厥阴心包病变病理特点：邪(痰热)陷心包，机窍阻闭。形成肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷(ni xin)心包；或暑热病邪直中心包。临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。除此之外，尚有湿蒙心包。,第二十五页，共八十四页。,（2）中焦病候：主要(zhyo)包括足阳明胃、手阳明大 肠和足太阴脾的病变。,1)足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。辨证要点：阳明四大(s d)证及舌苔黄燥 2)手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑(灰)而燥。3)足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。,第二十六页，共八十四页。,（3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴(ju yn)肝的病变,1)足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。临床表现：A.阴虚而阳热内扰身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养(zyng)口燥咽干、耳聋、神倦、脉虚，舌绛而枯萎。辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。,第二十七页，共八十四页。,2)足厥阴肝病变：病理特点为水不涵木，虚风内动。临床表现：肾阴亏耗(kuho)之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（素玉机真脏论“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于心，心中澹澹大动。温病条辨：“肾水本虚，不能济肝而后发痉，心之本体欲失，故澹澹而大动也。”辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。,第二十八页，共八十四页。,证治部分(b fen),1.湿温初起证治特点2.半表半里证证治特点3.中焦湿热并重(bngzhng)与苦泄法4.湿热挟滞结阻肠道证治特点5.营血分证治特点6.热闭心包与湿蒙心包证治区别7.温病动风证治特点,第二十九页，共八十四页。,1.湿温初起证治特点 湿重于热，卫气(wi q)同病。表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓,第三十页，共八十四页。,头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋(shn qi)冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）,第三十一页，共八十四页。,治法分析(fnx),湿热(sh r)病邪,卫表芳香(fngxing)宣透、宣肺,气分祛湿(综合性),三仁汤藿朴夏苓汤,第三十二页，共八十四页。,方药分析藿香、淡豆豉 芳香透泄杏仁 宣肺(上)白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气(lq)(中)祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗(下)淡竹叶 清热 A.芳香宣透与发汗 B.五法叠用,第三十三页，共八十四页。,特点：（1）芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难解，非辛散发(snf)汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。,第三十四页，共八十四页。,（2）五法叠用,上焦(shngjio)宣肺,（如雾）,肺卫相通(xingtng)宣化卫表之湿,启上闸 协同(xitng)配合,杏、蔻,橘、桔,第三十五页，共八十四页。,中焦(zhngjio),（如沤）,燥 湿,烈日(lir)晒之,刚燥之土培之,燥运脾湿,苍术(cngzh)半夏,草蔻 草果,理 气 宣通气滞,厚朴 枳实 腹皮 槟榔,芳 化,芳香化湿醒胃畅肠,芳香透泄透表外泄,芳香化浊辟秽开窍,藿、佩,豆卷,菖蒲 郁金,玉枢丹,第三十六页，共八十四页。,秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”并认为三仁汤可作为湿热(sh r)类温病的基本方（谦斋医学讲稿）吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。,下焦(xijio)淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪,苓、泽,滑石(hu sh)、木通,（如渎）,第三十七页，共八十四页。,2.半表半里证证治特点(tdin),第三十八页，共八十四页。,叶天士温热(wn r)论第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。,第三十九页，共八十四页。,2.1 蒿芩清胆汤 证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热(hnr)往来 口苦胁痛 呕恶,第四十页，共八十四页。,治法分析(fnx),第四十一页，共八十四页。,方药(fngyo)分析,第四十二页，共八十四页。,特点：（1）何以用温胆汤为基础方?此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。名医方论云“温即和也”。胆和，胆复归(f u)清宁平正，须泄化痰热。,第四十三页，共八十四页。,章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入(chr)，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。,第四十四页，共八十四页。,（2）关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生(fn shn)/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热病篇第8条。,第四十五页，共八十四页。,2