2022年医学专题—淋巴瘤的诊疗(1).ppt

淋巴瘤,第一页，共五十五页。,讲授(jingshu)目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织(zzh)学分型，临床表现，诊断依据，临床分期。2.熟悉淋巴瘤的治疗原则。,第二页，共五十五页。,讲授主要(zhyo)内容,概述病因和发病(f bng)机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,第三页，共五十五页。,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同(b tn)亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。,概 述,第四页，共五十五页。,淋巴瘤的病因与发病机制至今(zhjn)尚未清楚,与下列因素有密切关系。感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV;细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性理化因素 环境污染,病因(bngyn)和发病机制,第五页，共五十五页。,淋巴瘤从组织病理学上主要(zhyo)分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类。比较两类淋巴瘤的细胞学来源，病变部位，临床表现，染色体易位和治愈的可能性等，提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。,病 理,第六页，共五十五页。,Lymphoma,Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma(NHL),HD,NHL,Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background.Lymphoma is divided into HD and NHL.This classification is very important for a lot of practical reasons.,第七页，共五十五页。,霍奇金淋巴瘤,基本(jbn)病理特征是在多形性炎症浸润性背景中 找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)。HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成 分复杂，多呈肉芽肿改变，目前采用Rye会 议方法分型。,第八页，共五十五页。,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞(xbo)型 淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,第九页，共五十五页。,经典型(dinxng)霍奇金淋巴瘤,第十页，共五十五页。,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础(jch)，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对NHL的分型进行了深入广泛地研究。,非霍奇金淋巴瘤,第十一页，共五十五页。,第十二页，共五十五页。,WHO的2001年新分类B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（B-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC）变型(bin xn)：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤（BL）,第十三页，共五十五页。,T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）侵袭(qnx)性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L）（SMZL）结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,第十四页，共五十五页。,WHO的2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解(lji)分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤,第十五页，共五十五页。,组织学分类(fn li),国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘(binyun)区B细胞MALT型 5%余下各亚型均 2%,第十六页，共五十五页。,NHL生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘(binyun)带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞(xbo)间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴(ln b)浆细胞淋巴(ln b)瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,第十七页，共五十五页。,主要(zhyo)惰性NHL种类,滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）淋巴结边缘(binyun)带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）,第十八页，共五十五页。,套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节。边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者(hunzh)有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。,其他(qt)淋巴瘤,第十九页，共五十五页。,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入(shnr)了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据。,第二十页，共五十五页。,图:淋巴结活检组织学表现为中等大小(dxio)和大的淋巴瘤细胞 的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(H.E.染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍),第二十一页，共五十五页。,淋巴结肿大 无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧(zu c)多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大。邻近器官压迫 如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。,临床表现,第二十二页，共五十五页。,图:红圈示颈部(jn b)淋巴结肿大,第二十三页，共五十五页。,图:胸部(xin b)CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大,第二十四页，共五十五页。,全身症状 有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状。盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力(f l)多见于HD患者。,第二十五页，共五十五页。,Fever and systematic symptoms,About 27%of cases of lymphoma present fever at diagnosis.The fever pattern may be irregular and could be both low and high grade.Rarely,a cyclic pattern of high fever for 1 or 2 weeks alternating with afebrile periods of similar duration is seen and called pel-Ebstein fever.,第二十六页，共五十五页。,结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔(xingqing)内病变，皮肤损害。,图:箭头所示为皮肤(p f)T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损,第二十七页，共五十五页。,其他 骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及(yj)骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等。,第二十八页，共五十五页。,血液和骨髓(su)象：大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助。其他化验：ESR NAP LDH,实验室检查(jinch),霍奇金淋巴瘤,第二十九页，共五十五页。,血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。细胞遗传学及分子生物学检查:染色体异常:染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种(zhn)细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;8)等。分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等。,非霍奇金淋巴瘤,第三十页，共五十五页。,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查作出。详细的病史及细致(xzh)的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断。病理学诊断：淋巴结穿刺与活检,诊断(zhndun)标准,第三十一页，共五十五页。,分 期,仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。HL的分期能很好的反映病变的程度及范围。NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则，但由于NHL恶性(xng)程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。,第三十二页，共五十五页。,分期标准(biozhn)采用Ann Arbor分期,第三十三页，共五十五页。,淋巴结炎 颈部淋巴结结核 转移性淋巴结肿大 发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺霉菌病、败血症、感染性心内膜炎,风湿热及结缔组织病等鉴别。NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则(yunz)，但由于NHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。分期标准采用AnnArbor分期,鉴别(jinbi)诊断,第三十四页，共五十五页。,近年已有近70%霍奇金病患者获得长期生 存。其治疗成功主要归功于准确(zhnqu)的分期，以及 掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常 来说，霍奇金病早期推荐局部放疗，而晚期应 当与化疗联用或单用化疗。,治 疗,霍奇金淋巴瘤,第三十五页，共五十五页。,HD的治疗原则：A期或IIA期：首选放疗