2022年医学专题—消化道出血-急诊学(1).ppt

消化道出血(ch xi),gastrointestinal hemorrhage 哈尔滨医科大学附属(fsh)肿瘤医院 内八科 陶 冀,第一页，共八十二页。,定义(dngy),消化道出血常表现(bioxin)为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding),第二页，共八十二页。,部位(bwi)与范围,第三页，共八十二页。,上消化道出血(ch xi)病因,第四页，共八十二页。,上消化道出血(ch xi)病因,第五页，共八十二页。,食管(shgun)溃疡,食管炎,（一）消化性溃疡(kuyng)疾病,第六页，共八十二页。,胃角溃疡(kuyng),胃体溃疡(kuyng)射血,（一）消化性溃疡(kuyng)疾病,第七页，共八十二页。,十二指肠(sh rzhchng)溃疡出血,（一）消化性溃疡(kuyng)疾病,第八页，共八十二页。,食管癌,（二）癌性溃疡,第九页，共八十二页。,（二）癌性溃疡,胃癌(wi i),第十页，共八十二页。,串珠(chunzh)样食管静脉曲张,（三）食管(shgun)胃底静脉曲张,第十一页，共八十二页。,（三）食管(shgun)胃底静脉曲张,食管静脉曲张破裂(pli)出血,第十二页，共八十二页。,（三）食管(shgun)胃底静脉曲张,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),第十三页，共八十二页。,急性(jxng)糜烂性胃炎,（四）其他(qt),第十四页，共八十二页。,食管炎出血(ch xi),（四）其他(qt),第十五页，共八十二页。,胆道出血(ch xi),（四）其他(qt),第十六页，共八十二页。,上消化道出血(ch xi)常见病因,消化性溃疡门脉高压引起的食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂消化道肿瘤急性胃粘膜糜烂,第十七页，共八十二页。,下消化道出血(ch xi)病因,第十八页，共八十二页。,（一）肠道原发疾病(jbng),肿瘤和息肉炎症性病变血管(xugun)病变肠壁结构性病变肛门病变、痔和肛裂,第十九页，共八十二页。,结肠癌,第二十页，共八十二页。,结肠(jichng)息肉,第二十一页，共八十二页。,结核(jih)（TB）溃疡性结肠炎（UC）,第二十二页，共八十二页。,淋巴瘤,第二十三页，共八十二页。,白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂(pli)侵入肠腔可引起出血,（二）全身(qun shn)疾病累及肠道,第二十四页，共八十二页。,下消化道出血(ch xi)常见病因,大肠癌大肠(dchng)息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）,第二十五页，共八十二页。,隐原性出血(ch xi)(obscure bleeding),是指常规内镜和X线钡剂造影(zoyng)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变,老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断,第二十六页，共八十二页。,临床(ln chun)特点,第二十七页，共八十二页。,一、呕血(u xu)与黑便（特征性表现）,上消化道大量出血之后，均有黑便 是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上(yshng)）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血,第二十八页，共八十二页。,二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭,是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克(xik)状态老年人死亡率高,第二十九页，共八十二页。,三、氮质血症,肠源性、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰(gofng)，34天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止,第三十页，共八十二页。,四、发热(f r),多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过(chogu)38.5C，持续35天降至正常机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,第三十一页，共八十二页。,五、贫血和血象(xuxing)变化,慢性出血-小细胞低色素性贫血急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时-正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止(tngzh)出血后25小时，白细胞增高可达1020109/L，血止后23天恢复正常,第三十二页，共八十二页。,诊 断,第三十三页，共八十二页。,诊 断 思 路,什么原因(yunyn)引起的出血?,出血(ch xi)停止了吗?,是上消化道出血(ch xi)?下消化道？,出了多少血?,第三十四页，共八十二页。,一、鉴别(jinbi)诊断,咯血：来自呼吸道出血 假性呕血(u xu)：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂,第三十五页，共八十二页。,二、判断上消化道还是(hi shi)下消化道出血,第三十六页，共八十二页。,三、出血(ch xi)严重程度的估计和周围循环状态的判断,第三十七页，共八十二页。,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少(jinsho)所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。,第三十八页，共八十二页。,四、出血的病因(bngyn)诊断,病史、体格检查、实验室检查 NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦胃镜、肠镜：确诊手段X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹(pu f)探查,第三十九页，共八十二页。,五、出血是否(sh fu)停止的判断,根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示(tsh)继续出血：,1 反复呕血，或大便次数(csh)增多，或黑便转为暗红色血便2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,第四十页，共八十二页。,治 疗,第四十一页，共八十二页。,治 疗,一般治疗补充血容量 控制活动性出血(ch xi)防治并发症,治疗(zhlio)要点,第四十二页，共八十二页。,一、一般(ybn)急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食严密监测患者生命(shngmng)体征（血压、脉搏）观察呕血与黑粪情况定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护,第四十三页，共八十二页。,二、积极(jj)补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量改善循环衰竭的关键是输全血。应尽早输注，最好保持血红蛋白不低于90100g/L肝硬化病人宜输鲜血，避免(bmin)诱发肝性脑病注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,第四十四页，共八十二页。,紧急(jnj)输血指征:,改变体位出现晕厥,血压下降(xijing)15-20mmHg,心率上升10次/分心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白Hb70g/L或红细胞压积Hct25%,第四十五页，共八十二页。,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血(zh xu)措施,内镜下止血(zh xu)应用止血药物 血管造影、介入治疗外科手术其他,第四十六页，共八十二页。,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血(zh xu)措施,内镜下止血应用止血药物(yow)血管造影、介入治疗外科手术其他,第四十七页，共八十二页。,内镜治疗喷洒、注射(zhsh)热凝止血止血夹,优点:止血确实可有效(yuxio)防止早期再出血,并发症:局部(jb)溃疡,出血,穿孔,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,第四十八页，共八十二页。,注射止血(zh xu)治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围(zhuwi)4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,第四十九页，共八十二页。,注射(zhsh)止血治疗,第五十页，共八十二页。,喷洒(pns)止血,第五十一页，共八十二页。,止血(zh xu)夹,活动性血管性出血尤其(yuq)有效,第五十二页，共八十二页。,止血(zh xu)夹止血(zh xu),第五十三页，共八十二页。,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡(kuyng)的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影(zoyng)、介入治疗外科手术其他,第五十四页，共八十二页。,一、抑酸药1、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑2、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,应用止血(zh xu)药物,第五十五页，共八十二页。,抑酸药应用(yngyng)原理,止血过程为高度pH敏感性反应(fnyng)酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,第五十六页，共八十二页。,二、其他止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质(wzh)2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入3、胃管灌注硫糖铝混悬液或冰去甲肾上腺素溶液（去甲肾8mg+冰盐水100-200ml）4、酌情使用云南白药、巴曲酶、生长抑素等,应用(yngyng)止血药物,第五十七页，共八十二页。,三、控制活动性出血(ch xi)（一）消化性溃疡的止血措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影、介入(jir)治疗外科手术其他,第五十八页，共八十二页。,动脉造影、介入止血 选择胃左动脉、胃十二指肠(sh rzhchng)动脉、脾动脉或胰十二指肠(sh rzhchng)动脉造影，针对造影剂外溢部位注射血管加压素或去甲肾上腺素，或血管栓塞治疗,介入(jir)治疗,第五十九页，共八十二页。,三、控制活动性出血（一）消化性溃疡的止血(zh xu)措施,内镜下止血应用止血药物 血管造影(zoyng)、介入治疗外科手术其他,第六十页，共八十二页。,外科(wik)治疗,适应症:（1）内镜不能控制的动脉出血（2）呕血(u xu)或黑便同时伴有低血 压的再出血患者（3）总输血量超过3200ml,第六十一页，共八十二页。,三、控制活动性出血（二）食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)出血的救治,应用止血药物内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗(zhlio)外科手术预防肝脑预防再出血,第六十二页，共八十二页。,三、控制活动性出血（二）食管(shgun)胃底静脉曲张出血的救治,应用止血药物(yow)内镜下止血气囊压迫止血放射介入治疗外科手术预防肝脑预防再出血,第六十三页，共八十二页。,1、生长抑素-善宁（人工合成八肽生长抑素）、施它宁（天然十四肽生长抑素）2、血管收缩药-垂体(chu