2022年医学专题—流行性出血热讲义(1).ppt

流行性出血热,第一页，共八十一页。,概念(ginin)：EHF-HFRS(肾综合症出血热),流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。病理:全身小血管(xugun)广泛损害三大组成：发热出血肾损。典型病例5期经过本病流行于世界 许多国家，我国是高疫区。,第二页，共八十一页。,病原学,第三页，共八十一页。,病原学,流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径(zhjng)为80115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。,第四页，共八十一页。,病原学,EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和pH50以下易灭活，5630分钟和1001分钟可灭活。对紫外线及一般(ybn)消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。,第五页，共八十一页。,汉坦病毒的血清(xuqng)分型,血清型 致病情况 宿主动物 流行地区型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国型 汉城(hn chn)病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国、大白鼠 日本 型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国贝尔格莱德病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫泰国病毒 未明 泰国索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国,第六页，共八十一页。,汉坦病毒的血清(xuqng)分型,汉坦病毒肺综合征辛诺柏病毒(bngd)、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒,第七页，共八十一页。,流行病学(li xn bn xu),第八页，共八十一页。,流行病学(li xn bn xu),宿主、传染源：黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见，尚未有人间水平(shupng)传播的报道。垂直传播？（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。传播途径（5个）直接接触、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播、虫媒传播直接接触：在我国认为此是主要传播途径。流行特征：地区性（世界范围：亚、欧、非;中国：除青海、新疆外）季节性（111，57）人群分布（男青民）（直观法.图表）易感性：普感、隐2.54.3,第九页，共八十一页。,宿主(szh)动物与传染源,有广泛的动物(dngw)宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,第十页，共八十一页。,传播(chunb)途径,1.动物传播 为主要传播途经(1)呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)消化道传播 进食(jnsh)被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。3虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。,第十一页，共八十一页。,流行(lixng)特征,地区性 主要分布于亚洲(y zhu)，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月1月份为高峰，57月为小高峰。家鼠型35月为高峰。,第十二页，共八十一页。,2000-2011年甲乙类传染病发病(f bng)顺位,第十三页，共八十一页。,2004-2011年甲乙类传染病死亡(swng)顺位,第十四页，共八十一页。,出血热：19912011年全国(qun u)疫情,第十五页，共八十一页。,2011年报告病例(bngl)地区分布,第十六页，共八十一页。,流行(lixng)特征,3.周期性发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。4.疫区流行类型 根据宿主(szh)动物种类的不同可分为姬鼠型疫区；家鼠型疫区；混合型疫区；平鼠型疫区；田鼠型疫区。,第十七页，共八十一页。,易感性,人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关(yugun)。本病隐性感染率低，野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。,第十八页，共八十一页。,发病(f bng)机制与病理解剖,第十九页，共八十一页。,发病(f bng)机理,机理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：III变态反应、I、II、IV、细胞因子、介质细胞变形、坏死、器官功能障碍。休克(xik)：原发性 少尿期 继发性出血：血管壁损伤；血小板减少和功能障碍；肝素样物质增加；DIC和继发性纤溶亢进。急性肾功损害：肾血管损伤；肾小球微血栓形成；肾小管上皮细胞损伤。,第二十页，共八十一页。,发病(f bng)机制,病毒直接作用 临床上患者(hunzh)有病毒血症期，不同血清型的病毒致病性不同患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;体外试验证实病毒可造成直接损害。病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。,第二十一页，共八十一页。,发病(f bng)机制,免疫作用免疫复合物引起损伤(型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害(snhi)血管内皮细胞，引起休克和肾损。其他免疫应答：、型变态反应也在本病发病中起重要作用。,第二十二页，共八十一页。,发病(f bng)机制,各种细胞因子和介质的作用 如白细胞介素1(IL1)和肿瘤坏死因子(ynz)(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。,第二十三页，共八十一页。,：病理(bngl)生理,休克 血管通透性增加，血浆外渗使血容量(rngling)下降，为中毒性失血浆性休克;DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。继发性休克主要是 大出血、继发感染和水与电解质补充不足。出血 血管壁的损伤；血小板减少和功能障碍；肝素类物质增加；DIC。,第二十四页，共八十一页。,：病理(bngl)生理,急性(jxng)肾功能衰竭 肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 的激活，肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。,第二十五页，共八十一页。,病理解剖,血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。心脏病变 肉眼(ruyn)可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。,第二十六页，共八十一页。,病理解剖,脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血(ch xi)和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,第二十七页，共八十一页。,病理解剖,以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性和坏死为主 典型的病理特征（直观法）肾髓质极度充血、出血(ch xi)；右心房内膜下出血；腹膜后胶冻样水肿；垂体前叶充血、出血、坏死。,第二十八页，共八十一页。,临床表现,潜伏期446日，一般(ybn)为714日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。,第二十九页，共八十一页。,发热(f r)期,发热 起病多急骤，发热3940，以稽留热和弛张热多见。热程多数为37日，体温越高，热程越长，则病情越重。全身中毒症状“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现(chxin)胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现(chxin)中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。,第三十页，共八十一页。,发热(f r)期,毛细血管损害(snhi)充血与出血 皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,第三十一页，共八十一页。,发热(f r)期,渗出与水肿 表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂，重者如“金鱼眼”。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。4.肾损害(snhi)主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。,第三十二页，共八十一页。,概括临床(ln chun)特点,高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒 皮肤黏膜(ninm)出血点 恶心呕吐蛋白尿,第三十三页，共八十一页。,低血压休克(xik)期,一般发生于46病日，在发热末期或热退同时出现(chxin)血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小时6日，一般为13日。症状：血压下降，脉搏加快；可有意识障碍；末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,第三十四页，共八十一页。,少尿期,少尿期发生于58病日，持续时间25日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至(shnzh)昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。,第三十五页，共八十一页。,少尿期,2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kussmaul深大呼吸，低血钠、高血钾。3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈(chngyng)，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,第三十六页，共八十一页。,临床表现(2),少尿期:本期的标志：血压(xuy)回升，尿量锐减，血液稀释。少尿：500 ml/d；无尿：50ml/d尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段 发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：,第三十七页，共八十一页。,多尿期,多在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上(yshng)。分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。多尿早期：每日尿量超过2000m1。多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。,第三十八页，共八十一页。,恢复期,尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般(ybn)需13个月才能完全恢复。,第三十九页，共八十一页。,临床分型 非典型 轻型 中型 重型体温 38以下 39以下 3940 40中毒症状 无 轻 较重 严重出血 散在出血点 出血点 有明显(mngxin)出血 有皮肤淤斑 和腔道出血渗出 无 轻或无 明显 球结膜水肿 严重休克 无 无 收缩压低于 收缩压低于 90mmHg 70mmHg尿蛋白 土+严重 肾损 无 轻 较重 可见膜状物少尿 无 无 有 3天左右 持续5日 以内或无尿2日内,第四十页，共八十一页。,危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：难治性休克，有重要脏器(zn q)出血，少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出4284mm01/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。,第四十一页，共八十一页。,实验室检查(jinch),第四十