2022年医学专题—流产和宫外孕(1).ppt

早 产 premature delivery,第一页，共九十五页。,早产(zochn)(premature delivery),定义：妊娠满28周至不满(bmn)37周间分娩，新生儿体重在1000-2499g之间者。占分娩总数的5%15%,第二页，共九十五页。,早产(zochn)对新生儿的影响,新生儿称早产儿，体重(tzhng)2500g，各器官发育未成熟。因此RDS，坏死性小肠炎、高胆、颅内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、硬肿、脑 瘫的发病率增高，出生体重越低预后越差。,第三页，共九十五页。,早产(zochn)的分类及原因,自发性早产(zochn)未足月胎膜早破早产（PPROM）治疗性早产,第四页，共九十五页。,自发性早产(zochn),最常见的类型，约占45%。发生的机制主要(zhyo)为：1.孕酮撤退2.缩宫素作用3.蜕膜活化。高危因素：早产史、先兆流产史、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、吸烟、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀、及胎盘因素等。,第五页，共九十五页。,未足月胎膜(ti m)早破早产（PPROM）,高危因素：PPROM史、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀(png zhng)、辅助生殖技术受孕等。,第六页，共九十五页。,治疗(zhlio)性早产,由于母体或胎儿的健康原因不允许(ynx)继续妊娠，在未足37周时采取引产或剖宫产终止妊娠，即为治疗性早产。终止妊娠的常见指征有：妊娠合并症/并发症：PIH、ICP、心脏病、急性阑尾炎、胎盘早剥、前置胎盘出血、胎儿窘迫、胎儿生长受限等。,第七页，共九十五页。,预测(yc),阴道超声检查：宫颈(n jn)长度小于2.5公分，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。免疫法测定宫颈分泌物中胎儿纤维连接蛋白(fFN),fFN50ng/ml为阳性,则提示胎膜与蜕膜分离,有早产的可能.若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达95%。,第八页，共九十五页。,早产(zochn)的预测,漏斗(ludu)宽,漏斗(ludu)长,宫颈长度,超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态,预测,第九页，共九十五页。,临床表现及诊断(zhndun),1.诊断依据(1)妊娠28周后37周前出现子宫收缩，由不规则(guz)宫缩向规则(guz)宫缩发展(2)有少许阴道流血或血性分泌物(3)宫颈管逐渐消失，随后宫口扩张,第十页，共九十五页。,临床表现及诊断(zhndun),2.分类诊断（1）先兆早产 规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短（2）早产临产(ln chn)4次/20min或8次/60min，宫颈展平80，宫口扩张1cm,第十一页，共九十五页。,临床表现及诊断(zhndun),3.鉴别诊断妊娠晚期生理性子宫(zgng)收缩（不规则、无痛性、不伴宫颈管消退）,第十二页，共九十五页。,预防(yfng),1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防胎膜早破2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重(jizhng)3、宫颈内口松弛者妊娠14-18周行宫颈内口环扎术,第十三页，共九十五页。,四、治 疗,原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，早产预测阳性者，延长孕周，防止早产早产不可避免(b k b min)时，设法提高早产儿存活率,第十四页，共九十五页。,四、治 疗,1、卧床休息：左侧卧位2、药物(yow)治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟3、早产分娩期的处理,第十五页，共九十五页。,四、治 疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂1、受体激动剂：副作用：母儿心率快，Bp，血糖，水钠潴留(zhli)，容量 肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾 慎用：心脏病、PIH、DM常用药：利托君，沙丁胺醇（舒喘灵）2.4-4.8 mg q6-8h po.用药检测：HR、Bp、宫缩,第十六页，共九十五页。,四、治 疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂 2、硫酸镁：直接(zhji)作用于子宫平滑肌细胞，抑制Ca2+的作用 用药检测：膝反射+呼吸16次/min 尿量25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml+10%葡萄糖酸钙10ml iv,第十七页，共九十五页。,四、治 疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂3、阿托西班：其抗早产的效果与利托君相似，但其副作用少，在欧洲国家(guji)广泛使用。,第十八页，共九十五页。,四、治 疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂4、钙拮抗剂：Ca2+内流,抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用(jn yn)：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：与MgSO4,第十九页，共九十五页。,四、治 疗,药物治疗：（一）宫缩抑制剂5、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前(tqin)关闭-肺A高压 抑制胎尿形成-羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕34周前,第二十页，共九十五页。,四、治 疗,（二）控制感染(gnrn)（三）促胎肺成熟：糖皮质激素促肺成熟，也减少脑出血、坏死性小肠炎。地塞米松6mg，im，q12h，共用4次,第二十一页，共九十五页。,四、治 疗,分娩期处理 1、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 肌注(j zh)常规会阴侧切 2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异 常者CS 术前评估胎儿存活可能性,第二十二页，共九十五页。,流 产abortion,第二十三页，共九十五页。,流产(abortion):凡妊娠不满28周、胎儿体重不足1000克而终止妊娠者根据流产发生时间的不同分为：早期流产(early abortion):流产发生于妊娠12周以前者 晚期(wnq)流产(late abortion):流产发生在妊娠12周至不足28周者,概念(ginin),第二十四页，共九十五页。,病因(bngyn),1染色体异常:早期流产，染色体异常占 50%-60%染色体数目(shm)异常 染色体结构异常,第二十五页，共九十五页。,病因(bngyn),2.母体因素(yn s)：全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌失调 创伤刺激 免疫因素,第二十六页，共九十五页。,病因(bngyn),3.父亲因素：4.环境因素：烟、酒、咖啡(kfi)、毒品、放射线 有害化学物质、,第二十七页，共九十五页。,早期流产 8周流产：绒毛发育不全易与底蜕膜分离流产物多完全排除(pich)出血少8-12周流产：绒毛发育茂盛与底蜕膜联系牢固流产物不易完整排除出血多晚期流产12周流产：胎盘完全形成先腹痛排出胎儿、胎盘,病理(bngl),第二十八页，共九十五页。,临床表现,流产的主要症状：停经、阴道流血、腹痛 早期流产：特点是腹痛出现(chxin)在阴道流血之后 晚期流产：特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。体征:根据妊娠月份及流产过程不同而不同,第二十九页，共九十五页。,流产的临床类型(lixng)、诊断及处理,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段(jidun)继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,第三十页，共九十五页。,先兆流产threatened abortion诊断：1.停经史,流血少,腹痛轻或无。2.妇科检查宫口未开,未破膜,子宫大小 与停经周数相符,妊娠物未排出(pi ch)。3.B超示胚胎存活，HCG水平高。,第三十一页，共九十五页。,先兆(xinzho)流产threatened abortion,处理：1.休息，酌情用药并严密观察 2.经治疗，症状不见(bjin)好转或反而加 重，超声示胚胎发育不良，HCG持续不升，表明流产不可避 免，应终止妊娠人工流产或引产。,第三十二页，共九十五页。,难免流产inevitablle abortion指流产不可避免诊断:1.阴道流血量增多,超过正常月经量,阵发性腹痛加剧(jij),或出现阴道流水。2.检查子宫颈口扩张,有时可见胚胎组织 或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停 经周数相符或略小。3.超声示胚胎死亡,HCG不升或降低。,第三十三页，共九十五页。,难免(nnmin)流产inevitablle abortion,处理:1.一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组 织完全排出。2.早期流产(li chn)及时行刮宫术。3.晚期流产因子宫较大，出血较多，可用宫缩素促进子宫收缩，促使胎 儿胎盘排出后再行刮宫术。,第三十四页，共九十五页。,不全流产(li chn)incomplete abortion 指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。诊断：1.宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫 缩，致使子宫出血持续不止，甚至因 流血过多而发生失血性休克。2.妇科检查宫颈口已扩张,部分妊娠物嵌 顿于宫口,子宫小于停经周数。3.超声示宫腔内有残留物。,第三十五页，共九十五页。,不全流产(li chn)incomplete abortion,处理：1.一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮 术，清除宫腔内残留组织。2.术中可使用(shyng)宫缩剂减少出血。3.有休克者，应输血输液纠正休克。4.给予抗生素预防感染。,第三十六页，共九十五页。,完全流产complete abortion 指妊娠产物已完全排出诊断：阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消 失。检查宫颈口已关闭，子宫接近 正常大小。超声示宫腔内无组织物 残留。处理:若无感染(gnrn)征象,不需特殊处理。,第三十七页，共九十五页。,三种(sn zhn)特殊情况的流产,稽留(jli)流产 missed abortion 复发性流产recurrent spontaneous abortion，RSA流产合并感染septic abortion,第三十八页，共九十五页。,稽留流产 missed abortion 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。要点1:宫内滞留妊娠物已死亡，胚胎或胎儿死 亡后子宫不再长大反而(fn r)缩小，早孕反应 消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数 小，质地不软。2:胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，刮 宫困难。,第三十九页，共九十五页。,稽留(jli)流产missed abortion,3:死亡胎儿及胎盘组织(zzh)在宫腔内稽留过久,可消耗母体大量凝血因子，引起凝血功 能障碍，甚至导致DIC。,第四十页，共九十五页。,稽留流产(li chn)的处理,处理:1、出血及凝血功能(gngnng)检查 2、如凝血功能障碍，应纠正后再行 处理 3、术前应用雌激素，提高子宫肌 对宫缩素的敏感性 4、刮宫或引产,第四十一页，共九十五页。,复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指自然(zrn)流产连续发生3次或以上者。特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流 产经过与一般流产相同。,第四十二页，共九十五页。,复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）病因：早期流产：晚期流产：常为黄体功能不足(bz)宫颈内口松弛 染色体异常 子宫畸形 免疫因素异常 子宫肌瘤等 甲状腺功能低下,第四十三页，共九十五页。,1.预防为主，末次流产后即采取(ciq)防治措施，寻 找病因是防治的主要措施 2.加强孕期保健,无明显原因者孕后可按先兆流 产处理 3.对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在 妊娠1418 周行宫颈内口环扎术,复发性流产(li chn)的处理,第四十四页，共九十五页。,复发性流产(li chn)的处理,4.黄体功能不全者，应每天注射黄体酮20-40mg至孕12周时即可停药。5.甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充(bchng)甲 状腺素6.淋巴细胞主动免疫治疗,第四十五页，共九十五页。,流产合并(hbng)感染septic abortion 指流产合并宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克，多由于阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起。,第四十六页，共九十五页。,流产合并(hbng)感染septic abortion,要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有 组织物残留。各