2022年医学专题—毒蛇咬伤的诊治(1).ppt

,毒蛇(dsh)咬伤的综合治疗,第一页，共四十六页。,毒蛇及蛇毒(sh d)的概述,毒蛇(dsh)咬伤的临床表现,毒蛇(dsh)咬伤的综合治疗,病 例,第二页，共四十六页。,我国常见(chn jin)的几种毒蛇,（1）五步蛇（2）烙铁头蛇（3）蝰蛇（4）竹叶青（5）蝮蛇（6）眼睛王蛇（7）眼睛蛇（8）金环蛇（9）银环蛇（10）青环(qn hun)海蛇,毒蛇(dsh)及蛇毒概述,第三页，共四十六页。,五步蛇,别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等属血液毒出血倾向、水泡、血泡(xu po)，伤口大，多产生溃疡,第四页，共四十六页。,竹叶青,别名：青竹蛇、青竹标等属血液(xuy)毒血液毒重、有出血倾向,第五页，共四十六页。,蝮蛇(f sh),别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等属混合毒肿、痛、眼睑下垂(xi chu)、视物模糊,第六页，共四十六页。,金环蛇,别名(bimng)：金蛇、金脚带、黄节蛇、佛蛇等属神经毒,第七页，共四十六页。,银环蛇,别名：寸白蛇、竹节蛇、白带蛇、雨伞蛇等属神经毒伤口小、前2-3小时几乎(jh)无症状、主要为神经毒症状,第八页，共四十六页。,眼镜蛇,别名：梨头扑、万蛇、扁头风、琵琶蛇等属混合毒伤口(shngku)发黑，处理不好多产生溃疡,第九页，共四十六页。,蛇毒(sh d)的分类,第十页，共四十六页。,毒蛇(dsh)咬伤的临床表现,第十一页，共四十六页。,毒蛇咬伤的综合(zngh)治疗,第十二页，共四十六页。,院外处理(chl),1、首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见1个或多个(du)较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有。受伤后当时无法判断，则一律按毒蛇咬伤处理,第十三页，共四十六页。,院外处理(chl),2、立即绑扎毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端2-3cm处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔20-30分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于2小时，应在医生许可后方(hufng)可解除绑扎。,第十四页，共四十六页。,院外处理(chl),3、冲洗伤口可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。4、排毒若估计在15-30分钟内无法到达医院，立即用锐器深咬痕作“一”字切开，长约1-2cm深及皮下3-5mm，反复从周围向伤口挤出(j ch)毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。,第十五页，共四十六页。,门急诊处理(chl),第十六页，共四十六页。,门急诊处理(chl),抗蛇毒血清抗蛇毒血清是国际上公认(gngrn)的最有效的治疗蛇咬伤的药物使用原则：使用越早越好判断准、用对药足量（一次用完）防过敏不良反应：过敏反应血清病,第十七页，共四十六页。,门急诊处理(chl),使用抗蛇毒血清注意事项1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试2、若皮试阳性或可疑阳性者，需行脱敏注射法3、分段稀释静滴法4、如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清5、对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：竹叶青蛇或烙铁头蛇要伤者可选择抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或两者联合使用。6、对致伤蛇种不明(b mn)者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清。7、使用剂量及时限：剂量取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，当病情严重时，计量可超出使用说明的2-6倍。时限：根据文献报道，抗蛇毒血清使用时限可超过24h。,第十八页，共四十六页。,小孩(xio hi)与成人剂量相同，国产抗蛇毒血清比进口效果好。,第十九页，共四十六页。,用法(yn f)：,用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经2030分钟,注射皮丘在2 cm 以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性(ynxng),可在严密观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。,第二十页，共四十六页。,脱敏注射法：（说明书）,取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度(sd)应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。,第二十一页，共四十六页。,分段(fn dun)稀释静滴法,为争取治疗时间(shjin)，把皮试、脱敏、治疗叠合为一。方法：抗蛇毒血清 12 支（安瓿）加入 5葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度静脉滴注，30min 后若无过敏反应，则其余 2h 内滴注完。在抗蛇毒血清治疗期间应密切观察治疗反应。,第二十二页，共四十六页。,用法(yn f)：,开放 2 条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行(jnxng)。1 条先静滴甲泼尼龙 125250mg（无甲泼尼龙时给地塞米松 1020mg 代替）；另 1 条静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明 20mg。,第二十三页，共四十六页。,抗蛇毒血清(xuqng)介绍,第二十四页，共四十六页。,抗蛇毒(sh d)血清介绍,第二十五页，共四十六页。,中医中药治疗(zhlio),南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 口服剂量一般(ybn)首次加倍，以后每隔46小时再服，35日为一疗程,第二十六页，共四十六页。,入院(r yun)后处理,纠正(jizhng)低血压、休克,防治(fngzh)呼吸衰竭,防治急性肾功能衰竭,防治感染,防治心源性猝死,第二十七页，共四十六页。,争分夺秒抢救威胁生命的毒效应(xioyng)危象，保护脏器功能,对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC 等即置于急诊 ICU 进行专门抢救（如气管插管、机械通气、血液(xuy)净化等）。蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸衰竭、心搏骤停、休克、肺水肿、DIC 及急性肾功能衰竭等。如病人被神经毒毒蛇咬伤后，一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现,第二十八页，共四十六页。,多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内用纤支镜直视下吸痰。血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危重(wi zhng)型毒蛇伤是目前有效的抢救手段。,第二十九页，共四十六页。,对不同种类的蛇伤监测内容可有所侧重。神经毒毒蛇伤监测重点是呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析等；血循毒毒蛇伤重点监测血常规、尿常规、尿量/h，血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量(dngling)、3P 试验、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。,加强监测，防治可能(knng)发生的并发症,第三十页，共四十六页。,1.呼吸监测 如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即行气管插管术机械通气支持呼吸。2.监测血压和补足血容量 酌情使用血浆、代血浆，保证尿量 100ml/h，以利排毒。若出现休克，可考虑深静脉置管监测 CVP 指导输液；纠正酸中毒，必要(byo)时给予强心药。血容量补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂。3.监测尿常规 包括每小时尿量、尿比重，同时监测血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭表现，有以下情况应及早采用替代疗法即血液净化治疗：,第三十一页，共四十六页。,连续 2d 少尿或无尿。尿毒症症状。肌酐清除率较正常下降超过 50，或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过 15%；或血肌酐升达 442mol/L，血尿素氮升达 21mmol/L。肌酐每天升高 100mol/L。如合并(hbng)凝血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每 2d1 次至肾功能恢复好转。,第三十二页，共四十六页。,4.监测心电、心肌酶 发现致命性心律失常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营养剂。5.监测血液功能，早期防治 DIC 常规用每天低分子右旋糖酐 5001000ml，双嘧达莫（潘生丁）200400mg；丹参 2040ml，疗程 57d。必要时补充血小板、纤维蛋白(xin wi dn bi)等。严重贫血者可给予输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子。,第三十三页，共四十六页。,6.糖皮质激素应用(yngyng),可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗(zhlio)作用。用法：大剂量、短疗程常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每天 2 次，或甲泼尼龙 125250mg/次静注或静滴，每天 2 次，用量不超过 3d。,第三十四页，共四十六页。,毒蛇伤特殊情况(qngkung)治疗,1.“假性脑死亡”见于神经毒或以神经毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致的“假性脑死亡”。救治：气管插管，呼吸机维持通气(tng q)。尽早用血液净化。,第三十五页，共四十六页。,2、眼镜王蛇咬伤 部分地区死亡率高，达 80。救治：早期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净化(jnghu)治疗。3、竹叶青蛇伤 该蛇伤后，血液功能障碍，出现类 DIC 的血液改变，如血小板、血浆纤维蛋白原含量减少、3P 试验阳性、PT 异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性微血管栓塞等症状。,第三十六页，共四十六页。,甚至会在病后 37d 时出现症状缓解而血液检查加重(jizhng)的症状与血液检查分离现象。治疗：一般按常规治疗加连用 3d 皮质激素如甲泼尼龙 125mg，3 次/d，严重者可加用新鲜冰冻血浆 400ml或血小板 12 单位。DIC 治疗 常见于血循毒蛇伤，表现为出血、溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器功能衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。救治：输血小板或纤维蛋白，补充凝血因子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用无肝素血液透析。,第三十七页，共四十六页。,病 例,第三十八页，共四十六页。,病例(bngl)一,患者，中年男性，2小时前被“花纹蛇”咬伤，右手大拇指和食指间的虎口处可见呈3个齿痕，局部皮肤破损，少许渗血，感右手、前臂明显肿痛，伴麻木，伴胸闷，伴心前区不适，至我科予局部清创切排，“马破伤风免疫球蛋白1500 U肌肉注射+抗蝮蛇血清针6000U静脉滴注+季德胜蛇药片4g Q6h 口服及外用”。查体：右手、前臂肿胀，桡动脉搏动可及，右手背桡侧近虎口部位有皮肤破损，可见三个齿痕，局部皮肤破损，已局部皮肤切排，有渗血。完善相关检查，予心电监护，预防感染，激素抗炎抗过敏，改善心肌供血，护肝等对症(du zhng)支持治疗。,第三十九页，共四十六页。,第四十页，共四十六页。,第四十一页，共四十六页。,病例(bngl)二,患者老年男性，3小时余前不慎被“眼镜蛇”咬伤右手小指，感局部剧痛、出血，逐渐肿胀，感头昏、胸闷、恶心(xn)。即被送至我科就诊，考虑“毒蛇咬伤”，予“患指清创、切开排毒，TAT1500U im st，抗蝮蛇蛇毒血清6000u ivgtt st，地塞米松10mg iv抗过敏”等治疗。查体：右小指可见齿痕，局部切排处少许渗血。入院后完善各项常规检查，予预防感染、稳定细胞膜、减轻毛细血管渗出、保护心肌、护肝及抑酸护胃等治疗。,第四十二页，共四十六页。,第四十三页，共四十六页。,第四十四页，共四十六页。,谢谢(xi xie)！,第四十五页，共四十六页。,内容(nirn