2022年医学专题—横窦和乙状窦血栓(1).ppt

临床表现 一侧橫窦闭塞时可无症状。当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流 易导致颅内压增高。不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构(jigu)横窦血栓向下扩展至岩下窦时，造成外展神经麻痹。扩展至颈静脉时，可影响到IX、X、XI颅神经。血栓向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。左侧横窦血栓累及到皮层时，可出现失语。,横窦和乙状窦血栓(xushun)(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉(jngmi)窦血栓,第一页，共三十四页。,横窦和乙状窦血栓(xushun)(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉(jngmi)窦血栓,Caption:A 23-year-old female with headache.CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation(arrows).MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.,第二页，共三十四页。,横窦和乙状窦血栓(xushun)(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉(jngmi)窦血栓,A 32-year-old postpartum patient with headaches.Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct.A triangular high-attenuation focus(arrows)posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus.Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.,第三页，共三十四页。,横窦和乙状窦血栓(xushun)(transverse and sigmoid sinus thrombosis),脑静脉(jngmi)窦血栓,CT scan demonstrates:a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives.,Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus.,Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinus,Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.,第四页，共三十四页。,脑静脉(jngmi)岩上窦及岩下窦血栓窦血栓(superior and inferior petrosal sinus thrombosis),岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响(yngxing)半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征。,第五页，共三十四页。,直窦 血栓(xushun)(straight sinus thrombosis),脑静脉(jngmi)窦血栓,起始于大脑(dno)大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。,第六页，共三十四页。,病因 炎性原因：病原菌：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 分类：急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。感染源：为以下局部感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变(bngbin)进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦 扩及海绵窦。非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。,海绵(himin)窦血栓(cavernous sinuses),脑静脉(jngmi)窦血栓,第七页，共三十四页。,临床表现 主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶(ynkung)内外 静脉回 流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。,海绵(himin)窦血栓(cavernous sinuses),脑静脉(jngmi)窦血栓,动眼神经,三叉神经,外展神经,颈动脉,第八页，共三十四页。,海绵(himin)窦血栓(cavernous sinuses),脑静脉(jngmi)窦血栓,常见的并发症 脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉(dngmi)病变、脑垂体病变,第九页，共三十四页。,皮层静脉(浅静脉)血栓特征(tzhng)分类 大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓,脑浅深静脉(jngmi)血栓,第十页，共三十四页。,大脑深静脉血栓特征分类(fn li)大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓 基底静脉血栓,脑浅深静脉(jngmi)血栓,第十一页，共三十四页。,小脑(xiono)静脉血栓 颈静脉血栓,脑浅深静脉(jngmi)血栓,第十二页，共三十四页。,脑脊液检查脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血(ch xi)时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多，做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。,脑静脉(jngmi)系血栓形成 辅助检查,第十三页，共三十四页。,一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫(yp)试验，结果可 呈阳性。(1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 高，而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳 性。(2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 皮静脉扩张，即为Crowe征阳性。不全阻塞时，上述两征可阴性。,脑静脉系血栓形成(xngchng)脑脊液检查,第十四页，共三十四页。,影像学检查 方法 X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影(MRV)、DSA、脑CT静脉血管造影(CTV)、经颅 多普勒超声(TCD)及核医学方法。临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选(shu xun)CT扫描，然后X 线头颅平片，再进行MR检查；临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。欲进行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。TCD,脑静脉系血栓(xushun)形成 辅助检查,第十五页，共三十四页。,脑电图检查：缺乏(quf)特异性。血液检查：主要用于病因寻找。,脑静脉系血栓形成 辅助(fzh)检查,第十六页，共三十四页。,分型CVT的五种类型：1、进行性颅内压增高2、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无 癫痫发作。3、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 情常在数日内进展。4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 情常在数周或数月内进展。5、突然出现(chxin)的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发 作，此型较少见。,脑静脉(jngmi)系血栓形成 诊断,第十七页，共三十四页。,鉴别(jinbi)诊断良性颅内压增高颅内炎症性病变颅内占位性病变动脉性脑梗塞引起眼部症状的病症其他脑血管病其他疾病,脑静脉系血栓(xushun)形成 诊断,第十八页，共三十四页。,治疗(zhlio)原则：对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗。对症治疗癫痫的治疗颅内压增高的处理(1)一般治疗：体位、水电解质平衡、输液的种类、量、速度,脑静脉系血栓形成(xngchng)治疗,第十九页，共三十四页。,(2)药物治疗 高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖(gutng)、高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。钙通道阻滞剂 抗渗出药物(3)手术治疗 脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。,脑静脉系血栓(xushun)形成 治疗,第二十页，共三十四页。,病因(bngyn)治疗,脑静脉系血栓(xushun)形成 治疗,对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给 予全面的营养。对于心功能不全者，及时改善心功能对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性(zhnxng)红细胞增多症可进行放血疗法、放射性核素治疗及烷化剂治疗。对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C和蛋白S缺乏症、口服避 孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。,第二十一页，共三十四页。,抗栓治疗(zhlio)溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗,脑静脉(jngmi)系血栓形成 治疗,第二十二页，共三十四页。,治疗效果 脑动脉血栓的溶栓治疗已被 广泛(gungfn)接受。,脑静脉(jngmi)系血栓治疗 溶栓治疗,infarction,ischemic penumbra,CVT的溶栓如何(rh)？,第二十三页，共三十四页。,脑静脉系血栓(xushun)治疗 溶栓治疗,CVT溶栓效果(xiogu)？Vines 在1971年首先报道报道有效Niwa-rt-PAReal-UK(左额叶血肿),溶栓药物(yow)剂量 尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位。rt-PA用量为20100mg。,第二十四页，共三十四页。,治疗时间窗 无严格的时间窗。血栓 机化延迟。但应遵循愈早愈好的原则(yunz)伴有出血的CVT是否能溶栓？溶栓的危险性？,脑静脉系血栓(xushun)治疗 溶栓治疗,第二十五页，共三十四页。,治疗(zhlio)效果 有分歧 bienfait(62例)不肯定 Diaz(203)治 疗组：91%非治疗组：36%Einhaupl 肯定,脑静脉系血栓(xushun)治疗 抗凝治疗,抗凝,第二十六页，共三十四页。,抗血小板治疗 效果(xiogu)不肯定。,脑静脉系血栓(xushun)形成 治疗,第二十七页，共三十四页。,介入治疗 经皮股静脉穿刺溶栓法 经颈静脉穿刺溶栓法 经颅骨静脉窦插管溶栓法 经前囟穿刺溶栓法 微套圈辅助的直接(zhji)溶栓法 颈动脉穿刺溶栓法 微球囊经皮腔内血管成形术,脑静脉系血栓形成(xngchng)治疗,第二十八页，共三十四页。,外科手术静脉窦切开血栓(xushun)清除术静脉窦内插管溶栓术 Sindou横窦搭桥术静脉窦修补术 Donaphy静脉窦修补术,脑静脉系血栓(xushun)形成 治疗,第二十九页，共三十四页。,CVT预后差异(chy)较大，可预测性差，部分预后较好，癫 痫发作及病情复发率均较低。近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。,脑静脉(jn