2022年医学专题—服用小剂量阿司匹林每人每年仅增加出血患者(1).ppt

规范(gufn)抗栓 安全获益,解读抗血小板药物消化道损伤(snshng)的预防和治疗中国专家共识,第一页，共四十三页。,内容摘要,重视(zhngsh)抗血小板药物消化道并发症的防治,阿司匹林(s p ln)预防心脑血管事件获益远大于风险,规范(gufn)治疗 获益最大化,第二页，共四十三页。,阿司匹林防治心脑血管事件(shjin)的基石,血栓是多数心脑血管事件发生的根源血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用(zuyng)阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位,无血栓(xushun)，无事件,第三页，共四十三页。,抗血小板药物(yow)均存在消化道出血,2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例(bngl)2777例，对照病例5532例。,Gut.2006;55:1731 8.,UGIB*的调整后相对(xingdu)危险比,非ASA的NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,第四页，共四十三页。,阿司匹林(s p ln)出血风险低于其他抗血小板药物,Lancet.2009;374:1967-1974.,对心梗患者分别(fnbi)给与不同的抗血小板药物,阿司匹林(s p ln)的出血风险低于其他药物,第五页，共四十三页。,获益风险是临床治疗(zhlio)的基本原则,无不良反应的药物是没有(mi yu)的，获益远大于风险 是临床用药的基本原则。,第六页，共四十三页。,风险(fngxin),衡量获益风险选择(xunz)抗血小板药物,荟萃分析14项随机对照研究显示:阿司匹林导致(dozh)严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。,阿司匹林每治疗1000例患者：,严重血管事件减少,呕血,19,0.2,对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗,获益,第七页，共四十三页。,阿司匹林(s p ln)的获益远远大于风险,Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:184960,2009ATT荟萃(hucu)分析,6个一级预防试验(shyn)，95000例低危患者，660000患者年,心血管事件(%每患者年),主要冠脉事件,非致死性心梗,任何严重血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,第八页，共四十三页。,阿司匹林导致(dozh)出血的绝对值很小,The American Journal of Medicine(2006)119,624-638,相对(xingdu)危险比（与安慰剂相比）,阿司匹林(s p ln)导致大出血,阿司匹林导致消化道出血,阿司匹林导致颅内出血,与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：,1.3例,1.2例,0.3例,22项阿司匹林vs.安慰剂的研究,1.71,0,0.5,1,1.5,2,2.5,1.65,2.07,第九页，共四十三页。,Health Affairs 26,no.3(2007):636646;,使用(shyng)阿司匹林，风险低于开车！,第十页，共四十三页。,抗血小板治疗不可(bk)因噎废食,抗血小板治疗是血栓性疾病的 必要 治疗措施(cush)之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。,第十一页，共四十三页。,内容摘要,阿司匹林(s p ln)预防心脑血管事件获益远大于风险,重视(zhngsh)抗血小板药物消化道并发症的防治,规范(gufn)治疗 获益最大化,第十二页，共四十三页。,目前(mqin)服用阿司匹林的人群巨大,美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万，PCI术后接受(jishu)双重抗血小板治疗的患者为120万。60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万。,第十三页，共四十三页。,双重(shungchng)抗血小板治疗逐年增加,由于ACS治疗的逐渐(zhjin)规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加,BMJ 2006;333:72632.,暴露(bol)患者年,我国因PCI需要双抗人数（万）,16,2005年,2008年,10,第十四页，共四十三页。,双重抗血小板治疗(zhlio)增加上消化道出血风险,BMJ 2006;333:726732,药物(yow),阿司匹林(s p ln)单药,VKA单药,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+VKA,阿司匹林+双嘧达莫,OR（95%CI）,调整OR（95%CI）,以人口为基础的安慰剂对照试验,阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍,第十五页，共四十三页。,阿司匹林(s p ln)的不良反应机理,抑制(yzh)PGE2合成,粘膜供血粘液(zhn y)合成碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,直接毒性作用,在胃粘膜堆积,阿司匹林缓慢释放,第十六页，共四十三页。,氯吡格雷抑制ADP受体发挥(fhu)抗血小板作用,抑制血小板衍生(yn shn)的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成(shn chn)和影响溃疡愈合,氯吡格雷不良反应的机理,同时,第十七页，共四十三页。,抗血小板 药物(yow)机制,使用(shyng)双抗患者增多,使用阿司匹林(s p ln)人群巨大,抗血小板药使用欠规范,抗血小板药物消化道不良反应,第十八页，共四十三页。,ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家(zhunji)共识出台,中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和中华内科杂志共同组织制订抗血小板药物(yow)消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,2008,2009,第十九页，共四十三页。,内容摘要,阿司匹林预防心脑血管事件(shjin)获益远大于风险,重视抗血小板药物(yow)消化道并发症的防治,规范(gufn)治疗 获益最大化,第二十页，共四十三页。,识别高危(o wi)人群,规范使用(shyng)抗血小板药物,规范(gufn)抗栓 获益最大化,第二十一页，共四十三页。,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗(zhlio)中国专家共识,抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家(zhunji)共识组,心血管分会,中华内科(nik)杂志，2009，48（7）：607-611.,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处,第二十二页，共四十三页。,消化道出血高危(o wi)人群,溃疡病史,65岁以上(yshng),联合(linh)使用NSAIDs/糖皮质激素,联合多种抗血小板 或抗凝药,上消化出血病史,合并HP感染,第二十三页，共四十三页。,对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者(hunzh)如何进行抗血小板药物治疗？,第二十四页，共四十三页。,规范使用(shyng)抗 血小板药物,按流程对高危(o wi)患者进行评估筛查，尽量避免使用双联抗血小板药。,Hp检测(jin c),掌握双抗 适应证,筛查并根除Hp，同时给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂首选PPI。,严格掌握长期双重抗血小板药物适应证并调整至最低有效剂量。,去除可能引起抗血小板治疗消化道不良反应的诱因 充分扩大抗血小板药物的获益,第二十五页，共四十三页。,对于有适应证者应坚持(jinch)长期抗血小板治疗,Eur Heart J,2004,25:166-181,平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血,阿司匹林(s p ln)每治疗5000例患者每年可减少19例严重心脑血管事件的发生,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国(zhn u)专家共识,阿司匹林预防严重心脑血管事件的发生显著多于诱发的严重消化道出血事件,第二十六页，共四十三页。,识别高危(o wi)人群,规范使用(shyng)抗血小板药物,规范(gufn)治疗 获益最大化,第二十七页，共四十三页。,减少抗血小板治疗消化道损伤(snshng)的处理流程,溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 胃肠道出血 双重(shungchng)抗血小板治疗联合抗凝治疗,检测幽门(yumn)螺杆菌，若阳性给予治疗,PPI、胃粘膜保护剂,1项以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状,是,是,是,否,评估消化道出血风险,抗血小板治疗的适应证,第二十八页，共四十三页。,上消化道出血相关重要危险因素(yn s)分析,PPI降低(jingd)上消化道出血风险,Am J Gastroenterol 2007;102:24112416,病例对照(duzho)研究 n=5,673采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析,第二十九页，共四十三页。,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,1,0.5,保护(boh),风险(fngxin),PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险(fngxin)分析,阿司匹林100300 mg/d组,试验组:N=372安慰剂组:N=381,1,0.5,保护,风险,PPI,H2受体拮抗剂,硝酸盐,所有NA-NSAIDs病例,试验组:N=657安慰剂组:N=511,阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险,第三十页，共四十三页。,阿司匹林(s p ln)联合PPI治疗明显降低溃疡复发率,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865,阿司匹林(s p ln)+PPI,氯吡格雷,复方(ffng)性溃疡累积发生率（%）,阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为,P=0.0019,0,170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访52周。,13.6%,第三十一页，共四十三页。,不推荐(tujin)氯吡格雷替代阿司匹林,阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血(zh xu)后治疗,停药组,阿司匹林联合(linh)PPI治疗,心脑血管事件,总死亡率,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂,氯吡格雷替代治疗,溃疡复发及出血增加,Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134,Am Heart J,2000,140:67-73,N Engl J Med,2001,344:967-73.,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,第三十二页，共四十三页。,为何共识(n sh)不推荐氯吡格雷联用PPI？,氯吡格雷联用PPI效果(xiogu)怎样？,第三十三页，共四十三页。,J Am Coll Cardiol.2008 Jan 22;51(3):256-60.,N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组 vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分别(fnbi)于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。,PPI显著降低(jingd)氯吡格雷的抗血小板功效,OCLA研究(ynji),氯吡格雷+安慰剂组,氯吡格雷+PPI组,第一天,第七天,血小板活性指数（%）,P0.0001,83.2,83.9,39.8,51.4,FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。www.fda.gov,第三十四页，共四十三页。,PPI与氯吡格雷合用(hyng)增加ACS复发,All P0.05,回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院(yyun)8205例A