2022年医学专题—有机磷杀虫药中毒----2012-10-31---杨锋(1).ppt

有机磷杀虫药中毒(zhng d),淮南(Huinn)朝阳医院 杨 锋,第一页，共六十四页。,1.有机磷杀虫药中毒(zhng d)概况：,有机磷农药(nngyo)中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%,概 述,第二页，共六十四页。,2.有机磷杀虫药理化(lhu)性质,有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在碱性条件(tiojin)下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式,第三页，共六十四页。,常见(chn jin)的有机磷杀虫剂,剧毒(j d)类（LD5010mg/kg）中度毒类（LD50 在100 1000mg/kg）,高毒类（LD50在10100mg/kg）低毒类（LD50 在1000 5000mg/kg）,甲拌磷（3911）,内吸磷（1059）,对硫磷（1605）,毒鼠磷,第四页，共六十四页。,病 因,使用(shyng)性中毒,生活(shnghu)性中毒,生产性中毒(zhng d),第五页，共六十四页。,毒物的吸收(xshu)和代谢,迅速分布全身各脏器 以肝浓度(nngd)最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少,主要(zhyo)在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,第六页，共六十四页。,有机磷农药(nngyo)和胆碱酯酶结合示意图,中毒(zhng d)机制,第七页，共六十四页。,有机磷杀虫药抑制(yzh)胆碱脂酶,有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积(xj)降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状(zhngzhung)M,烟碱样症状N,中枢神经系统症状,第八页，共六十四页。,副交感神经(jiogn-shnjng),第九页，共六十四页。,体内胆碱酯酶的分布(fnb)和作用,胆碱酯酶（体内）真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质(bizh)红细胞 血清、肝、交感神经节 肠黏膜下层、运动终板 腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱（难水解乙酰胆碱）,第十页，共六十四页。,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状 M（muscarinic symptoms)烟碱样症状 N(nicotinic symptoms)中枢神经(zhngshshnjng)系统症状中间型综合征（intermediate syndrome)迟发性神经病(delayed polyneuropathy),第十一页，共六十四页。,毒蕈碱样症状(zhngzhung),副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕、视物模糊(m hu)、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,第十二页，共六十四页。,烟碱(yn jin)样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动(chndng)（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,第十三页，共六十四页。,中枢神经系统(xtng)症状,受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄(zhnwng)、抽搐和昏迷等,第十四页，共六十四页。,中间(zhngjin)型综合征,常发生在急性中毒症状恢复后1-4天与胆碱酯酶受到长期(chngq)抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关表现为颈屈肌、脑神经(3、7、9、10）支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡,第十五页，共六十四页。,迟发性多发性神经病,与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉(gnju)、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩神经-肌电图检查提示神经源性损害。,第十六页，共六十四页。,实验室检查(jinch),全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液(wiy)尿中有机磷代谢产物的测定,第十七页，共六十四页。,中毒程度(chngd)的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%重度中毒：除上述(shngsh)症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%,第十八页，共六十四页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),毒物接触(jich)史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒,第十九页，共六十四页。,治 疗,紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症(du zhng)处理血液净化治疗,第二十页，共六十四页。,紧急(jnj)处理,重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅(tngchng)，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素,第二十一页，共六十四页。,清除(qngch)毒物,离开现场 清理(qngl)毒物,清洗(qngx)皮肤,洗胃,导泻,注意：洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,第二十二页，共六十四页。,解毒(ji d)治疗,解毒剂种类：复能药（重活化剂）抗胆碱药 复方制剂 解毒剂应用(yngyng)原则：早期、足量 联合、重复,第二十三页，共六十四页。,胆碱酯酶复能药,常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4，双解磷TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性(d xn)作用明显解磷定、氯磷定 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好双复磷 敌百虫、敌敌畏疗效好肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性作用原理（附图）,第二十四页，共六十四页。,胆碱酯酶复能药的作用(zuyng)原理,第二十五页，共六十四页。,抗胆碱(dn jin)（胆碱能受体阻断药）药,M胆碱能受体阻断(z dun)药：外周性抗胆碱药阿托品和山莨菪碱N胆碱能受体阻断药：中枢性抗胆碱药东莨菪碱、苯那辛盐酸戊乙奎醚注射液：长托宁,第二十六页，共六十四页。,胆碱能受体各亚型在体内(t ni)的分布,受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢(zhngsh)和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突 触后膜,第二十七页，共六十四页。,抗胆碱(dn jin)药,阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒(zhng d)：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,阿托品化神志渐清，轻度烦躁(fnzo)瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失,第二十八页，共六十四页。,解毒治疗(zhlio)方法,第二十九页，共六十四页。,复方(ffng)制剂,解磷注射液是一种既有较强的周围作用(zuyng)，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv，重复用药35次,第三十页，共六十四页。,长 托 宁新型(xnxng)选择性抗胆碱药,通用名：盐酸(yn sun)戊乙奎醚注射液英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection化学名：3-(2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式：C20H29NO2HCl分子量：351.92,第三十一页，共六十四页。,长托宁抗胆碱(dn jin)作用的选择性,放射性配体受体结合实验(shyn)动物实验和临床试验 证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用,第三十二页，共六十四页。,长托宁与阿托品的药代动力学比较(bjio),药物(yow),达峰时间(shjin)（h）,半衰期（h）,分布,排泄,长托宁,0.56,10.34,广泛,代谢产物（尿、胆）,阿托品,0.68,3.75,广泛,50原形，50代谢（尿）,与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少,第三十三页，共六十四页。,长托宁救治有机磷中毒(zhng d)的用法用量,中毒(zhng d)程度,首次用药(yn yo)剂量（mg/人）,重复用药剂量（mg/人）,长托宁,氯磷定,长托宁,氯磷定,轻 度,12,01000,1,0500,中 度,24,10001500,12,5001000,重 度,46,15002500,23,10001500,第三十四页，共六十四页。,对症(du zhng)治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常(xn l sh chn)及营养心肌治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗,第三十五页，共六十四页。,迟发性神经病变的治疗(zhlio),对症治疗尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，少有(sho yu)遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，泼尼松(强的松)3060mg，1 w后逐渐减量。(2)其他药物：营养神经药物、大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3)配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能锻炼。(4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。,第三十六页，共六十四页。,血液(xuy)净化治疗,（1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗(zhlio)无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,第三十七页，共六十四页。,（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用(shyng)于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等,第三十八页，共六十四页。,血液灌流(un li)装置,第三十九页，共六十四页。,停药及出院(ch yun)标准,中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑(kol)出院,第四十页，共六十四页。,彻底清除毒物是治疗(zhlio)中毒重要的措施,1 洗胃(x wi)问题 以往认为有机磷农药中毒6-8小时以上农药已被吸收，洗胃意义不大。近期临床实践已证明，有机磷农药中毒后，毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态对毒物吸