2022年医学专题—月原发性肝癌pot(1).ppt

原发性肝癌(n i),浙江大学医学院附属第一(dy)医院消化内科 杨丽萍,第一页，共三十五页。,定义(dngy),是指肝细胞(xbo)或肝内胆管细胞(xbo)发生的癌,第二页，共三十五页。,世界各地有上升(shngshng)趋势，任何年龄均可发病，但以40-49岁居多，男女之比约为25/1。本病为我国常见恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,第三页，共三十五页。,病因和发病(f bng)机制,多种因素综合作用的结果。病毒性肝炎：亚州肝癌(n i)患者7090为HBV携带者，国内肝癌(n i)患者HBV携带者超过85。肝硬化化学致癌剂,第四页，共三十五页。,病毒性肝炎肝硬化 7085%的肝癌(n i)发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂,第五页，共三十五页。,病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂 在肝癌高发地区(dq)，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,第六页，共三十五页。,其他(qt)化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素,第七页，共三十五页。,病理(bngl)分型,分型大体形态分型块状型 最多，直径在5cm以上。大于10cm者-巨块型，容易发生坏死，引起肝破裂；结节型 直径一般不超过5cm,多发生在右肝，常伴有肝硬化；弥漫型 米粒到黄豆大小的结节散布(snb)全肝，最少见；块状型孤立的小于3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者。,第八页，共三十五页。,细胞(xbo)分型肝细胞型 约占90%。胆管细胞型混合型 最少见,第九页，共三十五页。,转移(zhuny)途径,血行转移 肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔(xingqing)等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。,第十页，共三十五页。,临床表现,亚临床肝癌：患者无任何(rnh)症状和体征，但AFP达到诊断水平；,第十一页，共三十五页。,肝区疼痛(tngtng)：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类似急腹症。恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质转移灶症状：肺、骨、胸腔、颅内转移 等,第十二页，共三十五页。,肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。黄疸：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯(qnfn)胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。,第十三页，共三十五页。,肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难消退。血性腹水癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移(zhuny)癌所致,第十四页，共三十五页。,并发症,肝性脑病：肝癌的终末期并发症，1/3的肝癌患者因此死亡。上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%肝癌因常有肝硬化基础或门静脉(jngmi)、肝静脉(jngmi)癌栓而发生门静脉(jngmi)高压，呕血、黑粪。晚期尚可发生广泛的出血,第十五页，共三十五页。,肝癌结节破裂出血：约10%的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。破裂后，可表现为局部疼痛、急性(jxng)腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。小破口可表现为血性腹水。继发感染：长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等-肺炎、败血症、肠道感染等。,第十六页，共三十五页。,实验室或其他(qt)检查,肿瘤标记物检测：肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质(wzh)，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。,第十七页，共三十五页。,甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌AFP的阳性率为70-90%AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关(xinggun)诊断标准：AFP大于500g/L持续4周；AFP由低浓度到高浓度持续不下；AFP在200g/L以上的中等水平持续8周；,第十八页，共三十五页。,假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有20-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200g/L。常先有血清转氨酶的明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2月内随病情好转、转氨酶下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床(ln chun)肝癌的存在。,第十九页，共三十五页。,-谷氨酰转移酶同功酶II（-GT2）:在原发性和转移性肝癌(n i)中的阳性率可达90%非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%与 AFP无关，在低浓度 AFP肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。在小肝癌的阳性率可达78.6%,第二十页，共三十五页。,超声显像可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。结合AFP测定，可用于肝癌(n i)普查。超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶的血供情况，有利于判断病变的良恶性。,第二十一页，共三十五页。,CT可显示直径为2cm的肿瘤结合(jih)肝动脉造影，可显示1cm的肿瘤。,第二十二页，共三十五页。,血管造影肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血供丰富，约90%来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径(zhjng)在1cm以上的癌结节,第二十三页，共三十五页。,放射性核素肝显像MRI：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。肝穿刺活检：病理诊断(zhndun)有一定的局限性和危险性近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,第二十四页，共三十五页。,治疗(zhlio)要点,手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法手术适应症：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；心、肺、肾功能良好，能耐受手术。如剖腹探查(tn ch)已不适合手术，可在术中行肝动脉插管进行局部化疗。,第二十五页，共三十五页。,介入(jir)治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）疗效较好已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 步骤：经皮穿刺股动脉-在X线透视下插管到肝固有动脉或其分支-注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海绵）一般每6-8周重复一次,第二十六页，共三十五页。,化疗：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等放疗：60C0 125I粒子(lz)生物和免疫治疗：干扰素、白介素等中医中药治疗：改善症状，调节免疫，减少不良反应,第二十七页，共三十五页。,护理(hl)诊断,疼痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉(qin l)或肝动脉栓塞术后综合征有关营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关,第二十八页，共三十五页。,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心(dn xn)预后有关,第二十九页，共三十五页。,护理(hl)措施,饮食护理向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；安排好进餐环境做好口腔护理，保持口腔清洁；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食恶心(xn)、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；遵医嘱静脉补充营养根据病人的营养状况，及时调整饮食计划,第三十页，共三十五页。,病情观察注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状观察病人有无(yu w)感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等,第三十一页，共三十五页。,用药(yn yo)护理 观察药物的疗效及不良反应。,第三十二页，共三十五页。,肝动脉(dngmi)化疗栓塞的护理（TACE）,术前护理向病人及家属解释治疗的必要性、方法(fngf)和效果。做好各种检查做碘过敏试验，备皮。术前6小时禁食禁水,第三十三页，共三十五页。,术后护理禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食。穿刺部位(bwi)压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血密切观察病情变化，鼓励深呼吸，有效排痰，必要时吸氧。记出入量，执行医嘱；,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,原发性肝癌。7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。血性腹水癌组织(zzh)侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移癌所致。-谷氨酰转移酶同功酶II（-GT2）:。MRI：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）。营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关。向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食。记出入量，执行医嘱,第三十五页，共三十五页。,