2022年医学专题—最新(2008[1].1.4职技中西医结合)肝硬化-文档资料(1).ppt

第一页，共八十七页。,病案(bng n)分析,男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题(wnt)。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。,第二页，共八十七页。,体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体(jt)方药。,第三页，共八十七页。,概述(i sh),一、定义肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。主要表现：肝功能损害，门静脉高压。主要并发症：消化道出血，肝性脑病，继发感染，肝肾综合征。在我国，发病高峰(gofng)年龄为35-48岁，男性女性。,第四页，共八十七页。,属祖国医学(yxu)积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。,二、范畴(fnchu),第五页，共八十七页。,腹部胀大腹腔(fqing)肿瘤,第六页，共八十七页。,脉络暴露(bol)腹部胀大,第七页，共八十七页。,腹胀大双下肢浮肿(fzhng),第八页，共八十七页。,红丝(hn s)赤缕,第九页，共八十七页。,黄疸(hungdn),第十页，共八十七页。,病因(bngyn)病理,一、西医(xy)病因感染：病毒性肝炎化学毒物：慢性酒精中毒 药物和毒物胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积；肝外胆道梗阻,第十一页，共八十七页。,循环障碍：慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）自身免疫性肝炎其他(qt)：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良,第十二页，共八十七页。,二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成（假小叶(xioy)），结节周围纤维组织包绕，弥漫性累及全肝门静脉压力升高脾肿大、侧支循环形成、腹水。,第十三页，共八十七页。,按结节大小分三类：小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维(xinwi)间隔较细，假小叶大小一致。大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。,第十四页，共八十七页。,2.其他脏器病理改变：脾肿大食管胃肠道粘膜瘀血(y xu)水肿食管胃底、腹壁静脉曲张肾病变睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变,第十五页，共八十七页。,三、中医(zhngy)病因病机,邪毒感染(gnrn),酒食(jish)不节,他病转化,肝失疏泄脾失健运肾失气化,气血水互结,肝硬化,禀赋不足,情志失调,虫毒感染,第十六页，共八十七页。,临床表现,一、肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性 症状：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤(p f)可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。,第十七页，共八十七页。,二、肝功能失代偿(di chn)期：,两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高压，可有全身多系统症状。（一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦(xioshu)、乏力、夜盲等。,第十八页，共八十七页。,2.消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。3.血液系统症状：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。4.内分泌紊乱：性欲(xngy)减退、女性月经量少。,第十九页，共八十七页。,第二十页，共八十七页。,1、色素沉着：肾上腺皮质功能减退2、皮肤：雌激素灭活障碍3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿(l nio)激素灭活障碍4、黄疸：提示肝细胞坏死，随病情进展而加重5、发热：病情活动、感染6、第二性征：雄激素，雌激素7、贫血：营养障碍、出血、脾亢,（二）体征,第二十一页，共八十七页。,8、腹水：肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。（1）门静脉压力增高。（2）内脏动脉扩张，有效循环(xnhun)血容量不足，致肾血管收缩，水钠储留（3）低白蛋白血症。（4）肝静脉回流受阻，淋巴液生成过多。（5）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。（6）继发性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。,成因,第二十二页，共八十七页。,门脉高压(goy)侧支循环示意图,第二十三页，共八十七页。,腹壁静脉曲张血流分布(fnb)及方向,9、腹壁和脐周静脉曲张(jngmi-qzhng),第二十四页，共八十七页。,10、脾肿大11、胸腔积液12、肝脏 肝大小：与肝内脂肪(zhfng)浸润、再生结节和肝纤维 化的程度有关。质地：坚硬。边缘：较薄。表面：早期尚光滑，晚期结节或颗粒状。压痛：肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。13、其他,第二十五页，共八十七页。,并发症,一、上消化道出血（最常见的并发症）病因：食管、胃底静脉曲张破裂(pli)；急性胃粘膜糜烂；消化性溃疡。临床表现：大量呕血或黑粪，常引起失血性休克、肝性脑病，死亡率高。,第二十六页，共八十七页。,二、肝性脑病（最严重的并发症，最常见死亡原因(yunyn)）肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经 精神综合征。主要临床表现从人格改变、行为失常、扑翼样震 颤到出现意识障碍、昏迷、死亡。它是肝硬化最严重的并发症之一。,第二十七页，共八十七页。,肝性脑病发病(f bng)机制,病理生理基础：肝细胞功能衰竭 门体分流存在(cnzi)。氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,第二十八页，共八十七页。,三、感染 1.自发性腹膜炎：致病菌：多为革兰氏阴性(ynxng)杆菌。临床症状：发热、腹痛、腹水迅速增长或持 续不减，严重者出现中毒性休克。体征：全腹压痛和/或腹膜刺激征，移动性浊音等。2.胆道感染 3.肺炎 4.大肠杆菌败血症,第二十九页，共八十七页。,四、肝肾(n shn)综合征（功能性肾衰竭）特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性 低钠血症、低尿钠，而肾无重要病理改变。机理：肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率 持续降低。,第三十页，共八十七页。,肝肾综合征参与因素：1.交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。2.肾素血管紧张素系统活性增强，致肾血流量和肾小球滤过率降低。3.肾前列腺素合成(hchng)减少，血栓素A2增加，使肾血管收缩，肾血流量减少。4.内毒素血症增加肾血管阻力。5.白三烯产生增加，在局部引起肾血管收缩。,第三十一页，共八十七页。,五、肝肺综合征 三联征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症。临床表现：呼吸困难和低氧血症。六、原发性肝癌 多在大结节性肝硬化或混合性肝硬化基础(jch)上发生。,第三十二页，共八十七页。,实验室和其他(qt)检查,1、血分析 肝功能代偿期：多正常。肝功能失代偿期：轻重不等的贫血。脾功能(gngnng)亢进：白细胞和血小板均减少。2、尿分析 肝功能代偿期：一般无变化。出现黄疸时：尿胆红素阳性，尿胆原增加。,第三十三页，共八十七页。,3、肝功能试验(shyn)肝功能代偿期：正常或轻度异常。肝功能失代偿期：转氨酶轻、中度增高；胆红素水平增高；白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置；凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正。,第三十四页，共八十七页。,4、血清免疫学检查(jinch)（1）甲胎蛋白（AFP）（2）病毒性肝炎标志物（3）血清抗线粒体抗体（4）血清抗平滑肌抗体、抗核抗体,第三十五页，共八十七页。,5、腹水检查 应常规查：腹水细胞计数，腹水总蛋白，腹水白蛋白，腹水培养，腹水细胞学检查。并同时查：血白蛋白。计算血清(xuqng)腹水白蛋白梯度（SAAG）。,第三十六页，共八十七页。,（1）肝硬化腹水：腹水白细胞平均值280106/L，最高500 106/L；多形核白细胞（PMN)占2730，绝对值 250 106/L。SAAG 11g/L。（2）自发性腹膜炎：腹水白细胞500 106/L；PMN 70，绝对值250 106/L。腹水培养可有致病菌生长。（3）结核性腹膜炎：腹水细胞(xbo)以淋巴细胞(xbo)为主。（4）血性腹水当高度怀疑癌变，应行细胞学检查。,第三十七页，共八十七页。,6、影像学检查（1）钡餐检查：食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈 缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。（2）B超：肝缘变钝，早期肝大，晚期各叶比例失调(b l sh dio)，边缘呈波浪型或锯齿型，肝光点回声增粗增多，不 均匀，可见结节，门静脉、脾静脉增宽，脾肿大，胆囊壁水肿，可见腹水征。（3）CT、MRI：早期肝大，晚期肝叶比例失调，肝裂 增宽，表面不规则，可见结节，脾大，腹水，门脉 增宽，侧支循环开放等。（4）放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，左右叶比例 失调，脾核素浓集。,第三十八页，共八十七页。,第三十九页，共八十七页。,7、内镜检查 直接观察静脉曲张及其部位和程度，并可进行镜下治疗。8、肝穿刺(chunc)活组织检查 见假小叶形成，可确诊肝硬化。9、腹腔镜检查（见图）,第四十页，共八十七页。,食道(shdo)静脉曲张,食道(shdo)静脉曲张（红色征）,第四十一页，共八十七页。,食管静脉曲张破裂(pli)出血,镜下套扎治疗(zhlio),第四十二页，共八十七页。,诊断(zhndun)要点,（一）西医诊断 1病史 有病毒性肝炎、长期饮酒、药物史、输血史、家族遗传性疾病等有关(yugun)病史。2症状体征 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。肝质地坚硬有结节感。3实验室及其他检查 肝功能试验常有阳性发现。B超、CT、MRI有助于本病的诊断。肝活组织检查见假小叶形成，是肝硬化诊断的金指标。,第四十三页，共八十七页。,（二）中医辨病与辨证要点1辨病要点 臌胀需注意与水肿(shuzhng)、积证、痞满相鉴别。（1）臌胀与水肿的鉴别,第四十四页，共八十七页。,（2）臌胀与积证的鉴别 臌胀表现为腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。而积证表现为腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，但积证可发展(fzhn)为臌胀。（3）臌胀与痞满的鉴别 痞满是指腹中自觉有胀满之感，按之柔软无物，无胀急之象。与臌胀之觉腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露，腹内有积块不同。,第四十五页，共八十七页。,2辨证要点 臌胀为本虚标实之证。辨证时，但注意辨别标实与本虚的主次。（1）辨标实 标实有气滞、血瘀、水停的侧重。（2）辨本虚 本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾(n shn)阴虚之不同。,第四十六页，共八十七页。,鉴别(jinbi)诊断,1、慢性肝炎 代偿期肝硬化应与各种(zhn)原因引起的慢性肝炎鉴别。代偿期肝硬化有一定的门脉高压症的表现，而慢性肝炎则无。肝活检可确诊。2、原发性肝癌 短期内出现的进行性肝肿大，肝表面呈结节装，持续性肝区疼痛，甲胎蛋白明显增高，或肝功能正常，而甲胎蛋白持续异常，或有血性腹水出现，应注意原发性肝癌可能。3、与引起肝、脾肿大的血液病鉴别 可进行骨髓图片，甚至骨髓活检，必要时做肝活检。,第四十七页，共