2022年医学专题—新生儿缺氧缺血性脑病-cyy(1).ppt

新生儿缺氧(qu yn)缺血性脑病(HIE),Hypoxic-Ischemic Encephalopathy of newborn,主讲人：cyy时间(shjin)：2017.7.18,第一页，共六十九页。,目录(ml),七、诊断标准(biozhn)（指南）八、治疗九、预后及预防十、注意事项,一、概况二、病因三、发病机理四、病理学改变五、临床表现六、辅助(fzh)检查,第二页，共六十九页。,一、HIE概况(gikung),各种(zhn)围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。发病率：13/1000发生新生儿急性死亡和后遗症的重要原因之一。,第三页，共六十九页。,围生期窒息(zhx)是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血,二、病 因,缺氧(qu yn)是核心,第四页，共六十九页。,（1）脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍（2）脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足(bz)Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,三、发 病 机 制,段涛,陈超.新生儿缺血缺氧性脑病.中华(Zhnghu)医学杂志.2005.85(18):1292,第五页，共六十九页。,缺氧缺血加重(jizhng)脑血流重新分布,缺氧缺血为部分(b fen)性或慢性,大脑(dno)半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,（1）脑血流改变,发病机制1,第六页，共六十九页。,大脑(dno)大动脉分布,大脑(dno)前动脉,大脑(dno)中动脉,大脑后动脉,第七页，共六十九页。,矢状旁区损伤(snshng)图解,第八页，共六十九页。,发病(f bng)机制1,（1）脑血流改变(gibin),缺氧缺血加重脑血流重新(chngxn)分布,第九页，共六十九页。,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在(nizi)特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑(dno)矢状旁区脑组织,脑室周围(zhuwi)的白质区,第十页，共六十九页。,脑血管自主(zzh)调节功能障碍,脑血管自主(zzh)调节功能障碍,血压高,血压低,压力(yl)被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,（1）脑血流改变,发病机制2,第十一页，共六十九页。,（2）脑组织代谢(dixi)改变,缺氧(qu yn),脑组织无氧酵解,组织(zzh)中乳酸堆积,（ATP)能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,第十二页，共六十九页。,（2）中枢神经细胞(xbo)活性改变,Lai MC and Yang SN.Perinatalhypoxic-ischemic encephalopathy.J Biomed Biotechnol.2011;,第十三页，共六十九页。,脑水肿 早期主要的病理改变(gibin)选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,四、病理学改变(gibin),第十四页，共六十九页。,出血 脑室(nosh)、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围(fnwi)和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,第十五页，共六十九页。,五、临床表现,取决于缺氧(qu yn)持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,第十六页，共六十九页。,临床(ln chun)分度,第十七页，共六十九页。,六、辅助(fzh)检查,（一）化验检查：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。CK-BB、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）脑电图：生后1周内检查，表现为脑电图活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。2周内完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。（三）B超：生后72小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。B超可床旁动态监测，无放射线损害，费用(fi yong)低廉，但需有经验者操作。,第十八页，共六十九页。,六、辅助(fzh)检查,（四）头颅CT：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后47天检查为宜，可分为四级：正常：脑实质所有区域密度正常；斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；弥漫状：两个区域以上密度减低；全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。有病变者34周宜复查，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。CT图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。（五）磁共振成像：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断(zhndun)尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（DWI）对重度HIE在生后初期（24小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后1天即可显示为高信号。MRI可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。,第十九页，共六十九页。,七、诊断标准(biozhn)-美国指南,必备标准：脐动脉血具有代谢性酸中毒证据（PH7.0，碱缺乏 12.0mM）；孕周 34周，出生后有新生儿脑病表现；排除其他原因导致的脑损伤，如创伤/凝血功能障碍、感染和遗传性疾病等。非特异性标准（包括分娩前048h和分娩过程中）发生子宫破裂、胎盘早剥、脐脱垂(tu chu)、羊水栓塞等所致胎儿大出血或母亲出血；突发持续性胎心减慢或正常的胎心率变异消失；Apgar评分为0-3分，持续5min以上；出生72h内出现多系统受累；早期影像学证明有急性非局限性脑损伤。,2002年美国儿科(r k)协会/妇产科协会制定,Neonatal enccphalopathy and cerebral palsy:Defining the pathogcnesis and pathophysiologyM.2003,第二十页，共六十九页。,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及(yj)严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次/min，持续5min以上；和/或羊水III度污染）或者在分娩过程中有明显窒息史；出生时有重度窒息，指Apgar评分1min3分，并延续至5min时，仍5分，和/或出生时脐动脉血气PH7.0；出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上；如意识改变，肌张力改变，原始反射异常，病重时可有惊厥，脑干征和前囟张力增高；,七、诊断(zhndun)标准-中国指南（1）,2004年中华医学会儿科学分会(fn hu)新生儿学组,第二十一页，共六十九页。,排除(pich)电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，及宫内感染、遗传代谢和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,*临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以上4项者可确诊，第4条暂时不能确定(qudng)者可作为拟诊病例。*目前暂无早产儿HIE的诊断标准。,新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准J中华(Zhnghu)儿科杂志，2005，43(8)：584,七、诊断标准-中国指南（2）,第二十二页，共六十九页。,诊断(zhndun)标准差异比较,新生儿缺氧缺血性脑病国内外诊断标准(biozhn)的比较J实用儿科临床,2006,21(2):127-128,第二十三页，共六十九页。,八、治疗(zhlio),治疗时机：一般要求在窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24h内，最长不超过48h。治疗内容：维持治疗、对症处理(chl)、神经营养治疗的综合治疗。治疗疗程：轻度-不需过多干预，但应注意观察病情变化及时处理；中度：10-14天；重度：20-28天，甚至延至新生儿期后。,新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案J.中国实用儿科(r k)杂志.2000,15(6):381-382,第二十四页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,第二十五页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,维持正常体温维持良好的通、换气功能(gngnng)维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡,第二十六页，共六十九页。,维持(wich)正常体温,体温与不良预后相关：38，不良发病率明显增加；增加1，神经功能障碍(zhng i)风险提高4倍。体温控制：轻度亚低温疗法（33-34）；,第二十七页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,维持正常(zhngchng)体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡,第二十八页，共六十九页。,维持(wich)良好的通、换气功能,维持血气PH值在正常范围，PaO2 50-70mmHg，Pa CO2 200mmHg和Pa CO2 20mmHg。窒息复苏后低流量吸氧6h，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度(qn d)呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考虑配合人工通气并摄取胸片明确肺部病变性质和程度。,第二十九页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,维持正常体温维持良好的通、换气(hun q)功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡,第三十页，共六十九页。,维持(wich)良好循环功能,维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。当发生心音低钝、心率120次/min，或皮肤苍白(cngbi)、肢体末端发凉，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间3s时，建议多巴胺静滴，剂量为2.5-5.0ug/（kg*min）。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。,第三十一页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,维持正常体温维持良好的通、换气功能(gngnng)维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡,第三十二页，共六十九页。,维持血糖(xutng)正常高值,维持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保证神经细胞代谢(dixi)所需入院最初2-3天应有血糖监测，无明显禁忌，可及早经口活鼻饲糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg*min)为宜。（国外）2.22mmol/L血糖建议值 5.0mmol/L,第三十三页，共六十九页。,（1）维持(wich)治疗,维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环(xnhun)功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡：尤其出生后前3天,第三十四页，共六十九页。,（2）对症(du zhng)处理,第三十五页，共六十九页。,（2）对症(du zhng)处理,控制惊厥降低(jingd)颅内压消除脑干症状,第三十六页，共六十九页。,控制(kngzh)惊厥,惊厥常发生在生后12h内-苯巴比妥（首选）负荷量20mg/kg，静脉缓慢注射(zhsh)或侧管滴入，12h后给维持量5mg/(kg*d)静滴或肌注，一般用到临床症状明显好转停止。若效果不佳者，可加用短效镇静剂，如水合氯醛（50mg/kg，肛门注入）或安定（0.3-0.5mg/kg，静脉滴入）。对于兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥10-20mg/kg。,第三十七页，共六十九页。,（2）对症(du zhng)处理,控制(kngzh)惊厥降低颅内压消除脑干症状,第三十八页，共六十九页。,降低(jingd)颅内压,颅压增高：在生后4h出现，一般(ybn)在24小时左右更明显静注速尿1.0mg/kg，6h后如前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg静