2022年医学专题—新一周期医院评审(1).ppt

新一周期(zhuq)医院评审,特点(tdin)重点难点要点关键点,第一页，共七十九页。,新标准的特点(tdin)与思路,促进规范化系统管理的新方法新理念规范全院临床医技行政后勤管理(gunl)推动动态的质量于信息检测引进持续改进的管理方法与理念评价的理念方法导向与国际接轨,第二页，共七十九页。,新标准(biozhn)总体思路,紧紧围绕医改中心工作关注医疗质量与医疗安全改进服务管理.强化护理(hl)管理重点考核制度.措施的落实情况,第三页，共七十九页。,重点关注(gunzh)政策规范的落实,坚持医院(yyun)公益性预约诊疗服务医疗机构医务人员手卫生规范抗菌药物临床应用知指导原则传染病防治法护士条例特种设备安全监察条例,第四页，共七十九页。,系统评价(pngji)的要点方法,按照暂行办法开张四个维度评价、力求评价结果真实客观符合实际书面评价：医院评审申请书、医院自评报告书医疗信息统计评价：病案首页数据社会(shhu)评价：患者满意度测评、职工满意度测评现场评价：PDCA的实践与检验、程序化标准化管理、坚持质量持续改进,第五页，共七十九页。,评价(pngji)方法,追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施(shsh)，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,第六页，共七十九页。,追踪(zhuzng)检查法,信息评价 社会评价 传统检查方法领导决策事项职能部门措施基层科室(ksh)工作医者认知职责病人得到服务病人就医体验,第七页，共七十九页。,追踪(zhuzng)检查法,“个案追踪”体现以病人为中心的理念(l nin)“系统追踪”体现系统管理的思想,第八页，共七十九页。,追踪(zhuzng)检查法,个案(n)追踪：追踪护士、病人、家属系统追踪：追踪护理部、护士长重点追踪：危重病人、一级护理病人、病人的转科、手术病人等,第九页，共七十九页。,追踪(zhuzng)检查法的基本内涵,1.追踪(zhuzng)检查法是JCI认知的关键技术2.追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭，关乎社会3.应尽最大的努力保证质量和安全，避免缺失和错误。4.追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者指导的、得到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。,第十页，共七十九页。,医疗服务全程(qunchng)从个案追踪到系统追踪，,发现的任何一个问题，都将无休止的向上追溯 是培训问题？是制度(zhd)问题？还是资源配置问题？是班组科室的问题？是职能部门的问题？还是院级领导的问题？要求：个别问题系统解决,第十一页，共七十九页。,追踪(zhuzng)口诀,第十二页，共七十九页。,追踪(zhuzng)内容,第十三页，共七十九页。,重点项目“”可单项否决(fuju),诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对(h du)患者身份遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程有临床“危急值”报告制度与工作流程,第十四页，共七十九页。,重点项目“”可单项否决(fuju),有主动报告不良事件与隐患(ynhun)缺陷的制度与流程结合实际制定优质护理活动方案并组织实施落实责任制，明确护理内涵及工作规范加强与患者都同，给与康复或健康指导 可终止评审,第十五页，共七十九页。,评审(pn shn)的重点,涉及(shj)病人安全项目必查核心条款必查自评为A或D的项目必查 评审关注的重点：质量、安全、服务,第十六页，共七十九页。,患者安全(nqun)十大目标,1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（身份核对、腕带、交接、确认）2.提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的右下角沟通，做到正确执行医嘱。（有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓿）4.建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标识、三方确认、手术暂停、安全核对）6.严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手法、无菌操作、医疗废弃物）7.防范与减少患者跌倒事件发生8.防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、评估、报告评定(pngdng)）9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全,第十七页，共七十九页。,评审(pn shn)不同于例行检查,护理管理质量的一次梳理(shl)：有标准吗？执行如何对照评审要求的自我整改：强化、优化建立起以往没有的标准:盲区体现医院的同质化管理过程和结果同样重要,第十八页，共七十九页。,评审(pn shn)是立体化的,以点带面、深入的、纵向的、立体的检查(jinch)看医护人员对每个流程的掌握同样的问题会询证不同的护士注重制度的落实,第十九页，共七十九页。,创评过程(guchng),反复学习理解标准迎评第一步完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作加强(jiqing)培训，转变理念迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路持续改进贯穿迎评始终,第二十页，共七十九页。,如何(rh)完善,补：对照三甲评审标准(biozhn)，补原来没有的 补以往认为理所当然“应当知道”或通过口口 相传或手把手教的 补专科特色项目修：修订操作性不强的 修订过时的,第二十一页，共七十九页。,对照评审(pn shn)标准，补原来没有的,“腕带”使用管理制度转科交接身份制度危急值管理制度手术体表标识规定(gudng)禁食患者首次进食护理规范、,第二十二页，共七十九页。,补以往认为理所当然“应该知道(zh do)”或通过口口相传或手把手教的,长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范监护仪报警设置规范床上移动病人(bngrn)流程药品存放区域、标识或储存方法规定各专科诊疗指南,第二十三页，共七十九页。,补专科特色(ts)项目,儿科新生儿氧疗管理规范CU单位中心静脉(jngmi)压监测流程神经外科脑室引流管更换流程普外科腹围测量流程,第二十四页，共七十九页。,修订(xidng)操作性不强的,乳癌术后护理常规(chnggu)中患侧肢体功能锻炼视频专科分级护理“鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml“密切观察”观察*Q*h,第二十五页，共七十九页。,修订(xidng)过时的,尿管相关护理规范(gufn)VAP预防护理规范,第二十六页，共七十九页。,注意(zh y),制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实 简单、实用(shyng)、可操作,第二十七页，共七十九页。,加强培训，转变理念 标准落实(lush)的关键,培训内容具体(jt)理念、能力培训对象护士长护士科主任、医疗、药剂、检验、放射等相关人员,第二十八页，共七十九页。,更新(gngxn)观念，促进行为改变,态度决定行为 等级医院评审标准之“新”：重规范、重落 实、重持续改进 难造假：突击(tj)迎查难奏效,第二十九页，共七十九页。,落实相关制度、流程、常规(chnggu)贯彻标准的必由之路,规范并落实相关管理药品管理:麻精、高危、冰箱药品、基数药品 管理仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测(jin c)隐私保护（敲门、隔帘）,第三十页，共七十九页。,落实相关(xinggun)制度、流程、常规,考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责）知晓、在工作中的落实(lush)情况方法访谈、查看、个案追踪法确保制度、常规、流程的落实,第三十一页，共七十九页。,监督(jind)检查,科室学习(xux)后进行考核护士张每日质控病区及片区每月质控护理部每季度质控护士对以上制度、流程、规范修补部分的知晓与落实情况,第三十二页，共七十九页。,持续(chx)改进,每一次督查发现问题完善（制度、流程）培训持续改进质量(zhling)改进计划形成的科学性质量改进活动过程的有效性改进效果的稳定性问题得到解决，有数据和事实证明明显有效持续6个月以上的稳定效果,第三十三页，共七十九页。,新标准(biozhn)的难点,开张灾害脆弱性分析，明确医院需要(xyo)应对的主要突发事件及应对策略,第三十四页，共七十九页。,什么(shn me)是灾害脆弱性分析,是指一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急储备、内部(nib)反应、外部支持7方面进行风险评估，制定应急预案对重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。,第三十五页，共七十九页。,脆弱性分析制定(zhdng)的原则,事件发生的频率高还是低，越高越要制定事件的严重程度，易造成严重后果者要制度事件对人的伤害程度，易对人造成伤害者要制定事件的准备度，万一发生是否(sh fu)有准备?准备越高越好，应对能力越强。,第三十六页，共七十九页。,规范化管理科学(kxu)工具的使用,护理(hl)灾害脆弱性分析,第三十七页，共七十九页。,运用失效(sh xio)模式，降低跌倒事件发生,患者院内跌倒，成为医疗纠纷的隐患，延长患者住院期间，增加患者负担护理部梳理近两年发生的护理不良时间按，范县跌倒位于首位将失效模式与影响分析(fnx)（FMEA)应用于跌倒事件预防,第三十八页，共七十九页。,失效模式流程(lichng)应用,2013年6月成立医院跌倒FMEA小组FMEA小组有护理部、质控科、房管科、总务科、药学部、临床护士长等组成跌倒FMEA小组根据诊疗流程分析潜在风险采用PRN（风险值计算(j sun)方法）打分，计算(j sun)前十位风险因素,第三十九页，共七十九页。,制定(zhdng)最适对策,第四十页，共七十九页。,新标准(biozhn)的要点,第四十一页，共七十九页。,护理(hl)管理组织,组织体系：三级、垂直管理、构架合理、职责明确(mngqu)护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平规划、计划、方案、制度、护理常规、流程、预案、规范、标准等,第四十二页，共七十九页。,护士岗位(gng wi)管理,护士岗位管理为导向、能岗匹配为原则护士分级(fn j)层级管理：分级(fn j)管理档案各类人员的岗位技术能力要求分层次在职培训计划、考核和实施效果专业技术档案专科护士培养有护理岗位说明书体现同工同酬,第四十三页，共七十九页。,护士岗位(gng wi)管理,各层护理管理部门有紧急(jnj)护理人力调配规定和方案各层护理管理部门有权紧急调配人力有人员储备，可供紧急调配和实施效果对储备人员有培训、考核、评价对储备人员有演练、有记录护士动态调配：是护士科学管理的体现，要满足几个要素：一是护士规范化培训、二是培养同质化护士、三是以病人为中心动态调配护士,第四十四页，共七十九页。,护理(hl)质量管理,护理质量与安全管理分级质控、效果评价、重点环节管理不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等特殊科室单元质量管理与监测(jin c)手术室、新生儿、供应室、重症监护、急诊室、血透中心、介入诊疗等,第四十五页，共七十九页。,护士长需要(xyo)准备的资料,护士花名册、人员分类、技术职称工作计划、总结护士绩效分配方案各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各层次护士培训计划，培训记录（时间、内容、签到、主讲人、考核资料(zlio)）护士合法职业的资质复印资料,第四十六页，共七十九页。,护士长需要(xyo)准备的资料,特殊技术部门的技术准人资料排班表（检查护士长排班原则或规定、安排能满足患者需要）分层级使用人员的合理使用紧急护理人力资源调配应急预案实施记录及联系方式临床各种护理质量指标、科学应用不良事件登记及分析体现(txin)持续质量改进,第四十七页，共七十九页。,落实(lush)责任制护理,采取护士包病人、查看护士的排班分管病人体