2022年医学专题—手术补液与肠外营养支持(1).ppt

外科补液与肠外营养(yngyng)支持,第一页，共三十六页。,每日补液量,生理需要量额外(wi)丧失量已丧失量,外科(wik)补液,第二页，共三十六页。,每日补液总量:生理需要量、已丧失(sngsh)量和额外丧失(sngsh)量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案(fng n)的制定,第三页，共三十六页。,生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半(ybn)）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,第四页，共三十六页。,营养支持(zhch)近30年一大医学进展,第五页，共三十六页。,热卡需求量增加(zngji)10%30%氮需求量增加50%100%,腹部(f b)手术,第六页，共三十六页。,正常(zhngchng)中度增加 大量增加 能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量(nngling)和氮需要量,第七页，共三十六页。,几类腹部手术(shush)后的氮丢失,平均(pngjn)氮丢失（g）腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175,第八页，共三十六页。,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质(wzh)来考虑,氮源（氨基酸）,第九页，共三十六页。,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要(byo)时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给(gngj),第十页，共三十六页。,手术(shush)应激,神经(shnjng)内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素(shn chn j s)、胰高血糖素抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,第十一页，共三十六页。,能量(nngling)密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪(zhfng)乳剂,第十二页，共三十六页。,术后脂肪(zhfng)代谢,脂肪氧化增加脂肪廓清(kuqng)加快加速利用脂肪,第十三页，共三十六页。,葡萄糖注射液提供基本的能量(nngling)复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理,营养支持(zhch)效果明显提高!,第十四页，共三十六页。,营养(yngyng)支持方法,肠内营养(yngyng)（EN）肠外营养（PN）PN+EN,第十五页，共三十六页。,不能或不宜进食(jnsh)5-7天消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,第十六页，共三十六页。,(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：食道(shdo)、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤,PN常用(chn yn)适应证(1),第十七页，共三十六页。,(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量(jling)化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用(chn yn)适应证(2),第十八页，共三十六页。,能量的供应要适当“静脉(jngmi)高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量(nngling)供给,第十九页，共三十六页。,PN中的热量分配(fnpi)非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,第二十页，共三十六页。,Ca、Mg、P多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素,其它(qt)营养物质,第二十一页，共三十六页。,全营养(yngyng)混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展TNA含有(hn yu)PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注,第二十二页，共三十六页。,PN时要增加(zngji)钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g,第二十三页，共三十六页。,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时(xiosh)补液方案,第二十四页，共三十六页。,病例(bngl)1的补液方案?,总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液(rngy):?脂肪乳剂：?其它液体：?,第二十五页，共三十六页。,生理(shngl)需要量,总液体量2000ml氯化钠4.5克5%GNS或平衡(pnghng)盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体:糖+其它,第二十六页，共三十六页。,额外(wi)丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流(ynli)液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水,第二十七页，共三十六页。,已丧失(sngsh)量,有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度(chngd)计算当天只补1/2量,第二十八页，共三十六页。,特殊(tsh)的已丧失量,有无(yu w)低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量,第二十九页，共三十六页。,病例(bngl)1,女性(nxng)，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,第三十页，共三十六页。,病例(bngl)1的补液方案,1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高(shn o)1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,第三十一页，共三十六页。,总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它(qt):胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例(bngl)1的补液方案,第三十二页，共三十六页。,病例(bngl)2,男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔(fqing)引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸 250ml20%脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽 100 ml Insulin 46 u0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素,摘要(zhiyo),医生当天的医嘱,加入三升袋,?总液体量 ml?总热卡 kcal,第三十三页，共三十六页。,总结(zngji)：1、体温升高一度，多补液生理需要量10%。2、引流管液体量在补液中算额外损失量，并且按引流量的10%补钾。3、每1kcal能量需补钾10ml（10%氯化钾）。4、注意氮的需要量，一般手术每日每千克体重需0.25g氮，即0.256.25g氨基酸/kg.d。氨基酸不作为能量供应。5、补液时，先算补液总量，再算能量分配（糖占60%，脂肪占40%6、补钾：生理需要量+引流液补钾量+能量补钾量。,第三十四页，共三十六页。,谢谢(xi xie)大家！,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,外科补液与肠外营养支持(zhch)。氮供给量为0.250.30g/kg/day。(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤。非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day。蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。余用其它液体:糖+其它。葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml。6、补钾：生理需要量+引流液补钾量+能量补钾量。谢谢大家,第三十六页，共三十六页。,