2022年医学专题—手外伤(1).ppt

手 外 伤及断肢(dun zh)（指）再植,纳雍县人民(rnmn)医院急诊科卢华2023/6/26,急诊外科前十位(sh wi)病种强化学习系列讲座,第一页，共七十三页。,手部解剖皮肤 皮下 肌肉 肌腱(jjin)神经 血管 骨 关节 韧带,2023/6/26,2,第二页，共七十三页。,2023/6/26,3,第三页，共七十三页。,2023/6/26,4,第四页，共七十三页。,2023/6/26,5,第五页，共七十三页。,2023/6/26,6,第六页，共七十三页。,休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10-15度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲。功能位：手可以发挥(fhu)最大功能的位置。腕关节背伸20-25度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。,2023/6/26,7,第七页，共七十三页。,休息(xi xi)位：半握笔状,功能(gngnng)位：握小球或茶杯的姿势,2023/6/26,8,第八页，共七十三页。,休息(xi xi)位,功能(gngnng)位,2023/6/26,9,第九页，共七十三页。,损伤(snshng)原因,刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。锐器伤：刀，玻璃等。常造成神经(shnjng)，血管，肌腱的损伤。钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。,2023/6/26,10,第十页，共七十三页。,挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤(snshng)及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。咬伤：动物或人，污染重，易感染。,2023/6/26,11,第十一页，共七十三页。,2023/6/26,12,第十二页，共七十三页。,2023/6/26,13,第十三页，共七十三页。,检查(jinch)与诊断,创口的检查：创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。神经，肌腱，骨和关节(gunji)损伤情况。皮肤活力的判断：颜色，温度，皮缘渗血情况。,2023/6/26,14,第十四页，共七十三页。,食指及中指(zhngzh)深浅屈肌腱断裂,检查(jinch)指深屈肌,2023/6/26,15,第十五页，共七十三页。,检查(jinch)指浅屈肌 检查(jinch)拇长屈肌,2023/6/26,16,第十六页，共七十三页。,食指(shzh)伸肌腱断裂,2023/6/26,17,第十七页，共七十三页。,中指屈肌腱(jjin)断裂,2023/6/26,18,第十八页，共七十三页。,神经损伤的检查：正中神经-拇指对掌功能障碍尺神经-爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+）桡神经-垂腕，腕部以下无运动(yndng)支，故仅有感觉障碍三条神经的感觉障碍平面，（见图）,2023/6/26,19,第十九页，共七十三页。,2023/6/26,20,第二十页，共七十三页。,2023/6/26,21,第二十一页，共七十三页。,2023/6/26,22,第二十二页，共七十三页。,2023/6/26,23,第二十三页，共七十三页。,血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺、桡动脉单独损伤不会引起(ynq)血运障碍。Allen试验可检查尺、桡动脉通畅情况。,2023/6/26,24,第二十四页，共七十三页。,骨关节损伤的检查(jinch)：局部肿痛，功能障碍-可疑骨折。伤指短缩、旋转、成角、侧偏，异常活动，骨擦音、骨擦感-骨折。X线可确诊。,2023/6/26,25,第二十五页，共七十三页。,现场(xinchng)急救,目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤(snshng)。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。,2023/6/26,26,第二十六页，共七十三页。,局部制动：采用木版，纸板(zh bn)等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。,2023/6/26,27,第二十七页，共七十三页。,治疗(zhlio)原则,早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的 组织(zzh)。时间越早越好，应在6-8小时内从浅到深按顺序进行。,2023/6/26,28,第二十八页，共七十三页。,正确处理深部组织：争取一期修复。骨折要立即复位固定(gdng)。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。,2023/6/26,29,第二十九页，共七十三页。,早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者-“Z”成形术。皮肤(p f)缺损但无重要组织裸露-游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。时间长，感染可能性大的伤口-35天后延期缝合或植皮。,2023/6/26,30,第三十页，共七十三页。,2023/6/26,31,第三十一页，共七十三页。,2023/6/26,32,第三十二页，共七十三页。,2023/6/26,33,第三十三页，共七十三页。,2023/6/26,34,第三十四页，共七十三页。,指端皮肤(p f)缺损的处理,有肌腱(jjin)骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,2023/6/26,35,第三十五页，共七十三页。,2023/6/26,36,第三十六页，共七十三页。,正确(zhngqu)的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开，指尖外露。,2023/6/26,37,第三十七页，共七十三页。,固定时间：血管-2周，脱位-3周，肌腱-3-4周，神经-4-6周，骨折-4-6周。抬高患肢，防止(fngzh)肿胀。,2023/6/26,38,第三十八页，共七十三页。,肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。拆除(chich)固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织，1-3个月进行。,2023/6/26,39,第三十九页，共七十三页。,骨折(gzh)与脱位,早期复位固定(gdng)（克氏针，螺丝钉，钢板-）,2023/6/26,40,第四十页，共七十三页。,2023/6/26,41,第四十一页，共七十三页。,2023/6/26,42,第四十二页，共七十三页。,2023/6/26,43,第四十三页，共七十三页。,2023/6/26,44,第四十四页，共七十三页。,2023/6/26,45,第四十五页，共七十三页。,肌腱(jjin)损伤,修复时机：一期(y q)缝合：如情况允许，均应一期(y q)缝合。二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。,2023/6/26,46,第四十六页，共七十三页。,腱鞘的处理：近年来认为损伤的肌腱自身可愈合，滑液(hu y)及完整的腱鞘可促进肌腱愈合，防止肌腱粘连。故较完整的腱鞘应予修复。,2023/6/26,47,第四十七页，共七十三页。,缝合方法：双“十”字缝合法，Kleinert缝合法。钢丝抽出缝合法。（复杂，不常用）Bunnell缝合法。（影响(yngxing)血运，不常用）Kessler缝合法。（目前常用方法）,2023/6/26,48,第四十八页，共七十三页。,2023/6/26,49,第四十九页，共七十三页。,2023/6/26,50,第五十页，共七十三页。,2023/6/26,51,第五十一页，共七十三页。,2023/6/26,52,第五十二页，共七十三页。,固定：固定于肌腱无张力位3-4周，近年来认为早期有控制(kngzh)地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。,2023/6/26,53,第五十三页，共七十三页。,神经(shnjng)损伤,修复时机(shj)：切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。,2023/6/26,54,第五十四页，共七十三页。,修复方法：神经(shnjng)外膜缝合。神经束膜缝合。,2023/6/26,55,第五十五页，共七十三页。,神经(shnjng)外膜缝合法,2023/6/26,56,第五十六页，共七十三页。,神经(shnjng)束膜缝合法,2023/6/26,57,第五十七页，共七十三页。,断肢(dun zh)（指）再植,完全断肢-没有任何组织(zzh)相连或有残存组织(zzh)相连，但在清创时需切除不完全断肢-肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织离断，主要血管断裂。不修复血管肢体将发生坏死,2023/6/26,58,第五十八页，共七十三页。,断肢(dun zh)的急救,包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送完全断肢近端处理同手外伤(wishng)，不完全断肢应将肢体固定（夹板-）,2023/6/26,59,第五十九页，共七十三页。,离断的肢体包扎后同患者一同送往医院(yyun)需长时间才能到达医院(yyun)时-断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）,2023/6/26,60,第六十页，共七十三页。,2023/6/26,61,第六十一页，共七十三页。,离断肢体(zht)处理,到达医院后，无菌辅料包扎(boz)，放在无菌盘上，置入4冰箱内多指离断时应做标记不能将断肢放入冰箱冷冻室内,2023/6/26,62,第六十二页，共七十三页。,断肢(dun zh)再植适应征,全身情况良好肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6-8小时，断指12-24小时离断平面：高位效果(xiogu)相对较差，越远端的断指效果(xiogu)越好,2023/6/26,63,第六十三页，共七十三页。,年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重(shnzhng)多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植,2023/6/26,64,第六十四页，共七十三页。,再植禁忌证,患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血(ch xi)倾向者软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者断肢被消毒液长时间浸泡者高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者精神病患者，不要求再植者,2023/6/26,65,第六十五页，共七十三页。,手术(shush)原则,彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经(shnjng)，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创固定骨骼：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等,2023/6/26,66,第六十六页，共七十三页。,缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管重建血循环：无张力下缝合，动:静脉比例1：2，先吻合静脉再吻合动脉缝合神经：争取(zhngq)无张力下一期缝合闭合伤口：伤口应完全闭合，Z成形术，如有缺损需植皮包扎：指间分开，指尖外露，手，腕功能位石膏固定,2023/6/26,67,第六十七页，共七十三页。,术后处理(chl),一般护理：室温20-25，60W照灯，距离30-40cm,抬高患肢，密切观察全身反应：有无中毒反应（体温(twn)，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时-截肢,2023/6/26,68,第六十八页，共七十三页。,定时观察肢体血运：术后48 小时易出现血管危象，应1-2 小时观察1次（内容：颜色(yns)，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）,2023/6/26,69,第六十九页，共七十三页。,血管危象一旦出现 应打开敷料，解除压迫 麻醉，扩张血管，防止痉挛 应用解痉药物(yow)（罂粟碱，654-2等）高压氧治疗如未见好转-手术探查，去除血栓,2023/6/26,70,第七十页，共七十三页。,防止血管痉挛，预防血栓(xushun)形成：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2等）抗生素预防感染：广谱，或根据培养结果选择功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗,202