2022年医学专题—房颤的原因及处理(1).ppt

,心房(xnfng)纤颤的原因及处理,ICU,第一页，共六十页。,一 心房(xnfng)纤颤的理解,心房(xnfng)纤颤(atrial fibrillation AF)：,规则有序的心房电活动丧失，代之以快速(kui s)无序的颤动波，,-最严重的心房电活动紊乱,心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张,-心房泵血功能恶化或丧失,房室结对快速心房激动呈递减传导,-引起心室极不规则的反应。,第二页，共六十页。,心室(xnsh)律紊乱,心功能受损,心房(xnfng)附壁血栓形成,AF的主要(zhyo)病理生理特点,第三页，共六十页。,心脏病患者(hunzh)的发生率约为4%，进展期达40%,AF的流行病学(li xn bn xu),发生率仅次于窦性心律失常和早搏，居第三位 健康(jinkng)人群中的发生率0.4%,随着年龄的增长发生率呈急剧性增加,成年人发生率为0.5%，60岁2%4%，80岁8-10%,男性2.15%，女性1.71%,第四页，共六十页。,AF的病因(一)房颤不论性别、年龄及有无(yu w)器质性疾病均可发生,病因,非器质性心脏病的AF病因(bngyn)器质性心脏病的AF病因,第五页，共六十页。,AF的病因(二)非器质性心脏病的AF病因:中毒：药物，酒精 交感活性增强：焦虑(jiol),甲亢，嗜铬细胞瘤,药物,酒精,咖啡等,副交感(jio n)活性增加：,电解质紊乱：血钾过低、血钙升高 特发性：与遗传(ychun)因素有关是全身疾病的临床表现,第六页，共六十页。,风湿性心脏(xnzng)瓣膜病 冠心病 心肌病,高血压性心脏病 缩窄性心包炎 肺心病,病态(bngti)窦房结综合征 预激综合征,器质性心脏病的AF病因(bngyn)：,AF的病因(三),第七页，共六十页。,(3)功能性基质(j zh)：,心房的牵张与缺血、自主神经(z zh shn jn)、药物(静脉异丙肾上腺素)的影响、心动过缓或过速的存在。,AF触发(chf)的机制,-AF的触发必须有启动因素：房性期前收缩,(1)AF的触发由异位兴奋灶引起:,多位于肺静脉，并有起搏细胞的存在。,或(2)解剖学基质：,心房肌的纤维化、扩张、心房梗死、心房外科手术等。,第八页，共六十页。,一.症状(zhngzhung)：,有症状：病人最常见(chn jin)的症状是心悸。,AF合并冠心病病人可出现(chxin)心绞痛、眩晕、心力衰竭及休克。AF合并二尖瓣狭窄可伴有肺动脉高压、急性肺水肿导致咯血。无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状。,临床表现(一),第九页，共六十页。,二.体征：,房颤的三大(sn d)体征：,心音强弱不等，心律(xn l)绝对不齐及脉搏短绌。,临床表现(二),栓塞(shuns)征：,房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。,第十页，共六十页。,f波:频率、振幅、形态完全(wnqun)不等，代替P波,心电图特点(tdin)(一),f0.1mv，粗颤，频率低；对药物或电击(din j)复律效果好，复发率低f0.1mv，细颤，频率高；对药物或电击复律效果差，复发率高,f波通常在、aVF及V1导联比较清楚，其他导联常不清楚,第十一页，共六十页。,R-R间期：绝对(judu)不等,心房激动不能下传，在房室结内形成隐匿性传导(chundo)，室率明显慢于房率。,心电图特点(tdin)(二),第十二页，共六十页。,QRS波：形态变异(biny)，由于融有f波。,心电图特点(tdin)(三),第十三页，共六十页。,AF前常伴有频发房性期前收缩(shu su)，并有P-on-T 现象,心电图特点(tdin)(四),第十四页，共六十页。,AF分类(一)一 根据持续时间分类：1.首初发房颤：首次(shu c)发生的房颤,2.3.4.,阵发性房颤：持续时间7D，一般 48h，多数为自限性持续性房颤：持续 7D，干预后才能(cinng)恢复窦律，多有器质性心脏病持(永)久性房颤：持续1y,5.,慢性(mn xng)房颤：,持续存在，且患者已处于适应状态,6.,沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤但患者无明显症状欧洲心脏病学会(ESC)2010版心房颤动管理指南,第十五页，共六十页。,二 按原因(yunyn)分类：,1.病理性房颤(占70%)：,器质性心脏病导致(dozh)心房扩大、心房肌纤维化、心房的代谢增加等。2.独立（孤立性、特发性）性房颤：,排除性诊断(zhndun)，指无明确病因，但目前认为与肺静脉起源等有关。,AF分类(二),第十六页，共六十页。,1.慢速型房颤：心室(xnsh)率60次/min；,老年(lonin)或病程久者,2.中速型房颤：心室率在60100次/min；3.快速型房颤：心室率在100180次/min之间；4.极快速型房颤：心室率180次/min 常见于合并预激综合征。快速型和极快速型房颤对血流动力学产生(chnshng)严重影响，易致心衰、缺血及室颤,AF分类(三)三 根据心室率分类,第十七页，共六十页。,AF的危害(wihi)(一)：,一 血栓(xushun)栓塞：,是房颤最常见并发症之一，AF持续(chx)48小时就有可能,在心房形成血栓，发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。,第十八页，共六十页。,占房颤患者并发全身栓塞中的75%脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，是AF患者致残率最高的并发症及主要死亡(swng)的原因。发生率为2%6%，比正常人群高5倍非瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率是非AF的2-7倍。瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率约为非AF的17倍。,AF的危害(wihi)(一)：(一)脑栓塞(缺血性卒中)：,第十九页，共六十页。,(二)周围动脉(dngmi)栓塞：,周围(zhuwi)动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁,血栓脱落后，随动脉(dngmi)血流向体循环远端造成急性动脉(dngmi)栓塞,(三)肺栓塞：,房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20%40%。,AF的危害(二)：,第二十页，共六十页。,二 心功能不全：,房颤并快速心室率时，如果心脏功能基础(jch)较差，引起心排血量显著、,急剧降低，导致(dozh)急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。,三 心源性猝死(c s)：,快速房颤时，心室率加快，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。,房颤导致心脏猝死的主要原因有：,房颤伴有预激综合征、肺动脉栓塞、心衰。,AF的危害(三)：,第二十一页，共六十页。,纠正诱因(yuyn)与病因,治疗(zhlio)原则:,控制节律(jil)(恢复窦率、维持窦率),控制室率(保留房颤、控制室率),预防血栓栓塞并发症,第二十二页，共六十页。,（1）同步(tngb)直流电复律：体外、心内直流电复律,对于心室率快、症状(zhngzhung)重且有血流动力学恶化的AF患者体外直流电复律常作为一线治疗,非药物(yow)治疗：,第二十三页，共六十页。,（2）射频(sh pn)消融治疗：,（3）外科(wik)治疗：消融，节段性电隔离，环肺静脉线形消融,（4）起搏治疗(zhlio)：,弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足,非药物治疗：,第二十四页，共六十页。,药物(yow)治疗(一),一,药物(yow)复律：奎尼丁：氟卡尼：普罗帕酮：胺碘酮：,第二十五页，共六十页。,药物控制室率-适应症不适合药物转复或药物及电复律转复失败的患者，治疗目的是控制心室率，控制室律也是一线治疗手段之一下列(xili)情况建议首先选择室率控制：,高龄患者 急性(jxng)房颤发作,严重(ynzhng)心衰伴发房颤,第二十六页，共六十页。,EHRA：无症状,EHRA：症状轻微，日常活动不受限制EHRA：症状严重，日常活动明显受限EHRA：不能从事(cngsh)任何活动,欧洲(u zhu)心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）,药物(yow)控制室率-室率的控制目标,依据：,第二十七页，共六十页。,目标,严格(yng)室率控制宽松室率控制,EHRA、EHRA、,运动(yndng)：90-115bpm110bpm,药物(yow)控制室率-室率的控制目标静息：60-80bpm,第二十八页，共六十页。,药物(yow)控制室率-药物分类药物是首选,受体阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）洋地黄类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮等,第二十九页，共六十页。,1.对于有明显症状或伴有血流动力学变化(binhu)的快速房颤,-毛花甙C（西地兰）：,0.20.4mg，半小时后酌情(zhuqng)重复上述剂量,特点：对控制静息时的室率有效，对控制应激时的心室率无效注意：有加速旁道传导作用(zuyng)对于预激综合征伴房颤要慎用,药物控制室率 药物的选择(一),根据伴发疾病方面选择,第三十页，共六十页。,2.增强(zngqing)应激时房颤心室率的控制，,-受体阻滞(z zh)药：,注意(zh y)：心衰未得到控制时要慎用,药物控制室率 药物的选择(二),第三十一页，共六十页。,3.减慢(jin mn)房室结传导速度，减慢(jin mn)安静及应激时房颤的心室率,-钙离子(lz)拮抗药：维拉帕米、合心爽,特点：合并支气管哮喘时首选维拉帕米510mg注意：对有心衰患者不主张(zhzhng)应用，因有负性肌力作用,药物控制室率 药物的选择(三),第三十二页，共六十页。,4.冠心病伴房颤：,胺碘酮(或-受体阻滞药)+硝酸(xio sun)异山梨酯(异舒吉),药物(yow)控制室率 药物的选择(四),5.高血压伴房颤：,降压治疗同时(tngsh)选用合心爽或维拉帕米,6.心衰伴房颤：,纠正心衰同时胺碘酮,第三十三页，共六十页。,7.甲状腺功能(gngnng)亢进伴房颤,选用(xunyng)非选择性的-受体阻滞药，普萘洛尔（心得安）,药物(yow)控制室率 药物的选择(五),8.哮喘、肺心病患者:,可用非二氢吡啶类钙拮抗剂,第三十四页，共六十页。,9.预激综合征(WPW):,WPW患者若发生(fshng)房颤，特别因快速室率应接受射频消融治疗。伴有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时，应进行直流电复,律预防(yfng)心室颤动。,血液动力学稳定(wndng)的患者可应用胺碘酮和伊布利特。,禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂。首选射频消融术,当一种药物不能满意控制心室率时可以两种合用,药物控制室率 药物的选择(六),第三十五页，共六十页。,维持(wich)量无50g/(kgmin)515mg/h无051mg/min无,药 物美托洛尔艾司洛尔地尔硫卓(合心爽)维拉帕米(异搏定)胺碘酮普罗(p lu)帕酮(心律平)毛花苷丙,负荷量25-5mg05mg/kg025mg/kg0075015mg/kg150mg12mg/kg,04mg,起效时间(shjin)5min5min27min35min5min5min4050min,注意事项Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞Bp,心力衰竭,传导阻滞Bp,心力衰竭,传导阻滞Bp,窦性心动过缓Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞洋地黄中毒,HR,传导阻滞,常用的控制室率药物用法,第三十六页，共六十页。,1.阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂：,控制持续性、永久性房颤或需紧急(jnj)处理的房颤室率,依据(yj)药物适应症方面,药物(yow)控制室率 药物的选择(七),2.胺碘酮和洋地黄类药物：,静息时室率较快的患者以及心力衰竭的患者。,3.阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类：,有助于室率的控制,但应注意剂量,避免心动过缓。,4.胺碘酮和洋地黄类药物：,无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者,第三十七页，共六十页。,1.阻滞剂：失代偿性心力衰竭(xn l shui ji)、哮喘患者慎用,注意(zh y)！,2.钙拮抗剂：心力衰竭的房颤患者(hunzh)不主张应用,3.洋