2022年医学专题—感冒、咳嗽、哮喘的合理用药(1).ppt

感冒、咳嗽和哮喘 的合理(hl)用药,陈欣 卫生部中日友好医院,第一页，共八十八页。,感冒(gnmo)概述 常用药物 药物的不良反应,第二页，共八十八页。,感冒概述 正式名称：急性上呼吸道感染 是鼻腔(bqing)、咽或咽后部急性炎症的统称 常见病因：病毒、细菌 分类：普通感冒（伤风）病毒性咽炎和喉炎 细菌性咽-扁桃体炎 发病特点：病程较短，大多预后良好,第三页，共八十八页。,常用药物 对症治疗药物 抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等 中成药：感冒冲剂(chngj)、双黄连、清开灵口服液等 对因治疗药物 抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等 抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素,第四页，共八十八页。,药物不良反应 抗感冒复合剂 其中某些成分如伪麻黄碱等 抗病毒药 利巴韦林：溶血作用 抗菌药物 过敏反应、用药(yn yo)禁忌等,第五页，共八十八页。,药物的选择(xunz)抗生素使用问题 抗病毒药使用问题 中成药使用问题,第六页，共八十八页。,流感的新型药物(yow)治疗,oseltamivir and zanamivir 作用靶点；神经氨酸酶 阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链 适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果 推荐在发病后48小时(xiosh)内服用 起病后24小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻25%作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%不良反应：消化道的不适 青少年神经系统不良反应？,第七页，共八十八页。,咳嗽的药物(yow)治疗,第八页，共八十八页。,咳嗽(k su)的分类和病因,中华医学会呼吸(hx)病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸(hx)杂志.2005;28(11):738-44,第九页，共八十八页。,磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片 双氢可待因：双氢可待因（缓释）片 临床应用：中枢性镇咳，干咳为主 缓解中度以上疼痛 不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛(xinmo)运动 便秘、恶心、嗜睡 儿童和老年人慎用 妊娠、哺乳妇女慎用,常用(chn yn)镇咳药,第十页，共八十八页。,右美沙芬 临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当 无镇痛作用 不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；胃肠道功能(gngnng)紊乱；儿童和老年人慎用；妊娠、哺乳妇女慎用,氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂 溴已新：必嗽平 复方甘草片：（阿片(pin)粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰,刺激支气管腺体分泌(fnm)，稀释痰液,第十一页，共八十八页。,常用(chn yn)祛咳药,溴已新 氯化铵 盐酸(yn sun)氨溴索 乙酰半胱氨酸 羧甲司坦 厄多司坦 稀化粘素,降低痰液密度，促进痰液的咳出消化道溃疡病史的患者(hunzh)应慎重选用,第十二页，共八十八页。,镇咳药的使用(shyng)原则,在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗 明确诊断后再考虑使用镇咳药 不能一味地使用镇咳药 针对不同(b tn)患者，适当选择药物 青壮年患者 vs 老年患者 干性咳嗽 vs 湿性咳嗽 重视慢性咳嗽的鉴别诊断 重视镇咳药的不良反应 不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片”,第十三页，共八十八页。,咳嗽(k su)的最新理论UACS（上气道咳嗽(k su)综合症）,1.中华(Zhnghu)医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442.Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S.,第十四页，共八十八页。,UACS是急/慢性咳嗽的最常见(chn jin)原因,慢性(mn xng)UACS（8周）：主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎.,UACS,急性UACS（3周）：最常见病因为普通(ptng)感冒,第十五页，共八十八页。,普通感冒引起(ynq)的咳嗽“首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等”中国咳嗽诊断与治疗指南,中华(Zhnghu)医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-44.,中国(zhn u)咳嗽的诊断和治疗指南推荐的治疗原则,普通感冒咳嗽应当针对UACS进行治疗,第十六页，共八十八页。,常用UACS治疗的药物(yow)成分,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢(zhngsh)，有效控制咳嗽,第十七页，共八十八页。,慢性咳嗽的分类(fn li)及病因,慢性咳嗽：8周 慢支，TB，肺癌(fi i)等；上气道咳嗽综合征（UCAS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食道反流性咳嗽等（GERS）,第十八页，共八十八页。,UACS与慢性(mn xng)咳嗽,Irwin RS,APSR Annual Meeting2005,Guangzhou,China.,继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的病因因为症状和体征无特异性,仅仅根据病史和体征无法确诊GERD 偶尔也与 UACS类似20的患者无上呼吸道症状诊断UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗(zhlio)的反应才能确诊鼻窦炎临床上可无症状,第十九页，共八十八页。,慢性咳嗽(k su)的处理应首先针对UACS,慢性咳嗽患者应当结合具体的诊断方法和经验治疗依次进行咳嗽的常见病因评估和治疗由于UACS是慢性咳嗽的最常见病因，因此对于慢性咳嗽患者，临床医师应当首先给予口服第1代抗组胺药和减充血剂进行经验治疗，通常如果是UACS则在1-2周内得到(d do)明显的改善，明显的改善或消除可能需要数周甚至几个月的时间,第二十页，共八十八页。,一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其惟一临床表现，无明显(mngxin)喘息、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。,咳嗽(k su)变异性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA),第二十一页，共八十八页。,临床表现,阵发性刺激干咳，剧烈，夜咳感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解(hun ji)症状,第二十二页，共八十八页。,诊断(zhndun)标准,慢性咳嗽（夜间(y jin)刺激性咳嗽为主）胸片正常支气管激发试验阳性支气管扩张剂及皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,第二十三页，共八十八页。,嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)（EB）,1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽(k su)的1022%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎,第二十四页，共八十八页。,EB的临床表现,慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味(ywi)或冷空气敏感，（为诱发因素）无喘息和呼吸困难 肺功能正常 支气管舒张剂治疗无效,第二十五页，共八十八页。,EB的诊断(zhndun),慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常、PEF日间变异率正常气道反应性正常痰嗜酸性(sun xn)粒细胞3%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病,吸入性糖皮质激素治疗(zhlio)有效,第二十六页，共八十八页。,一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽(k su)仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽(k su)称为感冒后咳嗽(k su)或感染后咳嗽(k su)（Postinfection Cough,PIC）,感染(gnrn)后咳嗽（PIC）,第二十七页，共八十八页。,PIC的诊断(zhndun)标准,亚急性病程 38周 明确(mngqu)的上呼吸道感染病史 肺功能正常 胸片无异常 无过敏症和特应性因素,大多数患者咳嗽(k su)症状具有自限性,第二十八页，共八十八页。,支气管哮喘的合理(hl)用药,第二十九页，共八十八页。,哮喘(xiochun)定义,一种(y zhn)呼吸道慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限,第三十页，共八十八页。,哮 喘,急性(jxng)炎症,慢性(mn xng)炎症,气道重塑,第三十一页，共八十八页。,哮喘病人,正常人,气道炎症(ynzhng),第三十二页，共八十八页。,正常人,哮喘(xiochun)患者,第三十三页，共八十八页。,Normal airway,Inflamed airway,No thickening below basement membrane,Blood vessels,Eosinophil infiltration,Shedding of epithelial cells,Formation of“mucus”plugs,Collagen thickening,Vasodilatation increased vascular permeability with oedema,AD10,Inflammation is more than bronchospasm,第三十四页，共八十八页。,支气管哮喘(xiochun)治疗药物的分类,抗炎药物 吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂,支气管舒张(shzhng)剂 2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物,第三十五页，共八十八页。,常用(chn yn)药物简介,糖皮质激素2受体激动剂茶碱抗胆碱能药物白三烯调节剂其他色苷酸钠、奈多罗米纳抗组胺药物变应原特异性免疫疗法（SIT）其他抗变态反应(bin ti fn yng)药物可能减少口服激素剂量的药物中药,第三十六页，共八十八页。,糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素的每日剂量(jling)高低与互换关系,第三十七页，共八十八页。,糖皮质激素,静脉(jngmi)给药琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日)甲基泼尼松龙(80-160mg/日),第三十八页，共八十八页。,糖皮质激素,静脉给药地塞米松(d si m sn)抗炎作用较强血浆和组织中半衰期长对脑垂体肾上腺轴抑制时间长 应尽量避免使用或短时间使用,第三十九页，共八十八页。,急性(jxng)炎症,慢性(mn xng)炎症,结构(jigu)改变,急性炎症,激素治疗的应答状况,时间,哮喘炎症过程,Barnes PJ,第四十页，共八十八页。,80-90%咽下,口咽部,10-20%在肺部沉积(chnj),在 肺 部 吸 收,部分(b fen)吸收,胃肠吸收(xshu),经“首过效应”失活,全身循环,全身性副作用,吸入糖皮质激素的代谢途径,第四十一页，共八十八页。,降低哮喘死亡(swng)与住院率,Patients entitled to drug cost reimbursement,asthma death rate and days in hospital in Finland,82,84,86,88,90,92,94,96,0,100,200,300,Year,1981=index 100,Death rate,Days in hospital,Asthmatic patients,in the population,Haahtela,1999,第四十二页，共八十八页。,吸入激素(j s)：临床效益,改善肺功能缓解(hun ji)哮喘症状减少哮喘发作的频率降低住院率减少死亡,吸入激素每年(minin)使用的数量（罐）,2.5,哮喘死亡率（）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2.0,0,1.5,1.0,0.5,Suissa S et al.N Engl J Med 2000;343:3326,第四十三页，共八十八页。,支气管舒张(shzhng)剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物(yow)茶碱类药物,第四十四页，共八十八页。,2受体激