2022年医学专题—急黄及重症肝炎(1).ppt

病例分析徐某，女性，42岁。主诉：高热伴皮肤黄染1日现病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245molL,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观。入观症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻,脉滑数。既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗。否认(furn)往有高血压病史、糖尿病病史，否认(furn)有结核病史，未发现药物及食物过敏史。,第一页，共六十四页。,体查：T38.5 P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg一般情况：神志不清(shn zh b qn)，躁动不安，查体欠合作。双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音。心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245molL L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9,第二页，共六十四页。,你认为(rnwi)：,1、中医诊断及辨证分型2、西医诊断3、处理(chl)方案,第三页，共六十四页。,急 黄,广东省中医院 钟世杰,第四页，共六十四页。,指由于热毒炽盛和外感天行疫疠(y l)之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。,急 黄,概 念,第五页，共六十四页。,急 黄,临 床 表 现,目睛、皮肤(p f)、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候。,第六页，共六十四页。,身 黄,第七页，共六十四页。,目 黄,第八页，共六十四页。,小便 黄,第九页，共六十四页。,特点 卒然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵语，便血，或肌肤(jf)斑疹。,第十页，共六十四页。,急 黄,临 床 特 点,是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手(jshu)，传染性强，死亡率高等特点。,第十一页，共六十四页。,诊疗(zhnlio)权变,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),急救(jji)处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,第十二页，共六十四页。,诊疗(zhnlio)权变,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),急救(jji)处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,第十三页，共六十四页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),一、疾病诊断要点急性起病，病情发展迅速。均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行。一年四季(y nin s j)均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可患病。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。,第十四页，共六十四页。,二、证候诊断(zhndun)要点,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),本病皆因时令热毒，或天行所致。临床证候为身目俱黄，小便黄且短少(dunsho)，或色黄如柏汁，发热恶寒，甚则烦热口渴，神昏谵语，肌肤斑疹，脘腹胀闷，胁痛，舌红而绛，苔黄燥或腻，脉弦数或细数。,第十五页，共六十四页。,三、鉴别(jinbi)诊断要点,1.阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。2.阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现(bioxin)，易与急黄相鉴别。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第十六页，共六十四页。,四、相关检查,血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于5002000u/L，血清胆红素升高，常高于170mmol/L，黄溴肽酚试验明显潴留。凝血酶原时间明显延长(ynchng)，大于正常对照的1/3。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),第十七页，共六十四页。,诊疗(zhnlio)权变,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),急救(jji)处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,第十八页，共六十四页。,一、常规处理 急黄是内科之急症(jzhng)，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离。24小时检测生命体征。卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B、C等。避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。,急救(jji)处理,第十九页，共六十四页。,第二十页，共六十四页。,急 黄 辨证论治(binzhnglnzh),病因(bngyn)病机,急救(jji)处理,第二十一页，共六十四页。,二、辨证论治(binzhnglnzh),1、邪在气分 身目发黄，尿黄且短少，乏力纳呆，恶心呕吐，大便溏或便秘，发热(f r)恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数。证机概要 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。治法 清热利湿，解毒通便。处理（1）方药：茵陈蒿汤加减。（2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救(jji)处理,第二十二页，共六十四页。,2、邪在营血 身目发黄，迅速加深，高热烦渴，小便深黄，腹胀胁痛，神昏谵语，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡，舌红绛，苔黄褐干燥。证机概要 时令热毒，侵入(qnr)人体，郁而不达，胆汁外溢。治法 清营凉血。处理（1）方药：犀角散加减。（2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救(jji)处理,第二十三页，共六十四页。,3、热毒内陷 面目肌肤呈金黄色，高热，烦渴，萎靡、嗜睡，神昏谵语，舌质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数。证机概要 湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神。治法 清热解毒，醒神开窍。处理（1）方药：黄连(hunglin)解毒汤加减。（2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救(jji)处理,第二十四页，共六十四页。,诊疗(zhnlio)权变,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),急救(jji)处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,第二十五页，共六十四页。,相当于现代医学的重症肝炎(n yn)、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病。,诊疗(zhnlio)权变,第二十六页，共六十四页。,诊疗(zhnlio)权变,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),急救(jji)处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,第二十七页，共六十四页。,主要是饮食护理及防止传染严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒则伤肝”，“肝喜条达”。饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，增加维生素B、C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代茶饮。可常服茯苓粥、山药(shn yo)粥等健脾养胃，促进本病的康复。,预防(yfng)与调护,第二十八页，共六十四页。,附:急性重型(zhngxng)肝炎,第二十九页，共六十四页。,定义 原无肝病突然大量(dling)肝细胞坏死或严重的肝功能损害，并在8周内出现肝性脑病的综合征。,分类 急性重型(zhngxng)肝炎（l-10天）、亚急性重型(zhngxng)肝炎（10天-8周）及缓起性重型肝炎（8-24周）。,第三十页，共六十四页。,病 因 病 理,感染:85-95为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，EB病毒和巨细胞病毒药物性代谢(dixi)异常肝缺血缺氧,一、病因(bngyn),第三十一页，共六十四页。,病因(bngyn)病理,二、病理(bngl),肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润(jnrn)，肝细胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。,第三十二页，共六十四页。,病因直接作用(zuyng)使肝细胞损伤。免疫介导的肝细胞损害缺血性肝损害其他因素,三、发病(f bng)机制,病因(bngyn)病理,第三十三页，共六十四页。,诊 断 要 点,诱因合并感染(gnrn)及其他原因劳累损害肝脏的药物妊娠时患急性黄疸性肝炎患肝炎又进行大手术营养不良，酗酒,一、临床表现,第三十四页，共六十四页。,诊断(zhndun)要点,二、临床(ln chun)症状及体征,起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非特异性症状(zhngzhung)，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、肝臭、昏迷、出血等。,第三十五页，共六十四页。,肝细胞黄疸消化道症状(zhngzhung)：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；腹胀由于肠麻痹。发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。全身乏力肝臭与肝脏进行性缩小精神神经症状少数有腹水,诊断(zhndun)要点,二、临床(ln chun)症状及体征,第三十六页，共六十四页。,1肝性脑病（肝昏迷）：有氨中毒、假性1神经递质、一氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）、中分子物质等学说(xu shu)。2肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肾脏无器质性病变。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。,诊断(zhndun)要点,三、并发症,第三十七页，共六十四页。,3脑水肿4出血5感染：细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆道感染常见(chn jin)；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。,诊断(zhndun)要点,三、并发症,第三十八页，共六十四页。,6呼吸衰竭 可发生成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），其特点是间质 性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。7心脏(xnzng)循环系统改变8低血糖9电解质及酸碱平衡失调,诊断(zhndun)要点,三、并发症,第三十九页，共六十四页。,1.血象：白细胞及中性粒细胞增高(znggo)，淋巴细胞升高，血小板降低2.肝功能：AST ALT升高3.胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降4.血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降或倒置5.血清免疫学检查6.甲免：多聚酶链反应（PCR）7.肝穿刺病理检查,诊断(zhndun)要点,四、实验室检查(jinch),第四十页，共六十四页。,诊断(zhndun)要点,五、诊断(zhndun)要点,急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深(jishn)、肝功能明显异常（特别是血清胆红素 70mol/L）。,第四十一页，共六十四页。,诊断(zhndun)要点,五、诊断(zhndun)要点,亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40）；具备以下指征之一者：出现度以上肝性脑病症状；黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升 171molL），肝功能严重损害血清（ALT）升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高；高度乏力及明显食欲(shy)减退或恶心呕吐。,第四十二页，共六十四页。,（1）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度(nngd)超过171mol L。（2）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。（3）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。（4）凝血功能障碍。（5）患者如出现性格改变。（6）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。（7）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑水肿的存在。,诊断(zhndun)要点,六、早期诊断(zhndun)要点,第四十三页，共