2022年医学专题—急诊科危重病人的识别与处理8.28(1).ppt

教学(jio xu)目标,掌握危重患者(hunzh)的识别方法提高对危重患者早期识别的能力急诊职责对危急的伤病人提供立即的评估和治疗对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗对无主、无钱的病人提供医疗服务,第一页，共六十六页。,病例(bngl),患者，男，32岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、手按头部查：血压、血糖正常过程中主诉头疼剧烈(jli)威胁生命无生命危险,第二页，共六十六页。,患者病情(bngqng)按轻重缓急,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情(bngqng)评估和急救措施,30分钟内急诊(jzhn)检查及急诊(jzhn)处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,第三页，共六十六页。,按病情(bngqng)分类,类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。分诊处理-立即进入抢救室类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%、活动性出血。分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（10分钟）类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。分诊处理-安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊流水顺序就诊（2h内），护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等。患者无需急诊处理，但要求(yoqi)在急诊处理，可等待就诊。,第四页，共六十六页。,识别危重(wi zhng)患者,病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg病例2：女性，74岁，有心绞痛病史(bn sh)，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重,第五页，共六十六页。,如何选择(xunz)评分系统,根据场所急诊流水、观察室、抢救室-潜在危重病评分系统 诊断不明确，MEWS评分是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则(yunz)。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更积极的医疗处置,第六页，共六十六页。,EWS和MEWS,EWS early warning score 早期预警评分，英国(yn u)，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房优点：简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等,第七页，共六十六页。,第八页，共六十六页。,第九页，共六十六页。,EWS和MEWS,EWS3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分，死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,第十页，共六十六页。,EWS举例(j l),男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞(xn j n s)史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1 共 5分去向：ICU，病情进展为脓毒症,第十一页，共六十六页。,识别(shbi)的重要性,正确的识别与判断是临床护理(hl)首要工作护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫,第十二页，共六十六页。,预见性思维(swi),根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力医护运用医疗(ylio)程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗(ylio)风险，从而采取及时有效的医疗(ylio)措施，避免医疗(ylio)并发症的发生，提高医疗(ylio)质量和患者的满意度,第十三页，共六十六页。,识别(shbi)要点,即死与非即死致命与非致命器质性与功能性头痛功能性：病程长，多年头痛性质(xngzh)、强度、频率不变器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐传染性与非传染性,第十四页，共六十六页。,识别(shbi)途径,患者的主诉从强迫体位(t wi)判断从生命体征临界值判断对实验室检测危急值的识别判断,第十五页，共六十六页。,患者(hunzh)的主诉,主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命(zhmng)，主动脉夹层、AMI、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、食管破裂头痛：发热+颈抵抗脑膜炎无发热蛛网膜下腔出血,第十六页，共六十六页。,从强迫体位(t wi)判断,强迫(qing p)仰卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫停立位,强迫蹲位强迫坐位辗转体位(t wi)角弓反张位,第十七页，共六十六页。,从生命(shngmng)九征判断,体温脉搏呼吸血压血氧意识(y sh)瞳孔皮肤粘膜尿量,第十八页，共六十六页。,体温(twn)老年人发热,正常值为 3637；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温，39称为高热脱水-需水量比平时提高10%高热惊厥-持续发作可致脑损伤细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体(rnt)重要器官，如心、肝、脑、肾等38.580岁癌症化疗患者,危险征象(zhngxing)：严重感染,第十九页，共六十六页。,脉搏(mib),正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音P120次/分脉率速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、甲低等“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能(gngnng)低下等脉律间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒二、三联律-各种器质性心脏病脉搏短绌-房颤,30次/分,严重(ynzhng)感染、出血,第二十页，共六十六页。,脉搏(mib),强度(qingd)细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人,第二十一页，共六十六页。,呼吸(hx),正常1220次/分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音 R24次/分频率异常（气道受阻、呼吸肌疲劳）呼吸增快-发热、疼痛(tngtng)、缺氧、甲亢等患者呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分节律异常潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现,伴意识不清？呼吸肌疲劳(plo)CO2潴留插管准备,第二十二页，共六十六页。,呼吸(hx),深度异常深度呼吸：库斯莫氏呼吸-深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些(mu xi)肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者,第二十三页，共六十六页。,呼吸(hx),声音异常蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等鼾声(hnshng)-呼气时发出粗糙的鼾声(hnshng)昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致,第二十四页，共六十六页。,呼吸(hx),呼吸困难(h x kn nn)吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸,第二十五页，共六十六页。,呼吸(hx)第一生命指征,由于成人在静息状态(zhungti)下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器2/3危重病人有呼吸异常。,第二十六页，共六十六页。,呼吸(hx)异常,呼吸困难呼吸窘迫(jingp)呼吸急促呼吸节律异常,第二十七页，共六十六页。,呼吸(hx)异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)全身性炎症反应综合症的4项条件(tiojin)体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2109 最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,第二十八页，共六十六页。,血压(xuy),正常收缩压应140mmHg(18.6kPa)，舒张压 90mmHg(12kPa)血压24Kpa(180mmHg)或脉压差20mmHg高血压危象脑出血后血压控制,第二十九页，共六十六页。,血压(xuy),快速判断桡动脉：SBP80mmHg股动脉：SBP70mmHg颈总动脉：SBP60mmHgSBP1500ml外伤(wishng)“血压正常”假象SBP50mmHg，无尿，肾小管缺血坏死肾衰SBP40mmHg，肝细胞缺氧肝中心型坏死,交感兴奋(xngfn)血管升压素分泌休克死亡,第三十页，共六十六页。,血氧分压,脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（70%）濒死(bn s)在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）,第三十一页，共六十六页。,意识(y sh),正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（对强及痛刺激有反应）、中度(zhn d)昏迷（反应减弱）与深昏迷（无反应）三种程度轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应,第三十二页，共六十六页。,意识(y sh),清醒 嗜睡 意识模糊：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡：觉醒反应不完全、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷：急性脑血管意外？肝性脑病？肺性脑病？胰性脑病？药物(yow)中毒？癔症？吸毒/抑制性药物(yow)？谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱,第三十三页，共六十六页。,GCS评分(png fn),第三十四页，共六十六页。,GCS评分(png fn),正常人为15分1314分为轻度障碍，浅昏迷912分为中度障碍，中度昏迷38分为重度障碍，深昏迷GCS记分(j fn)8分者预后较好GCS记分8分者预后较差GCS记分5分者死亡率较高,第三十五页，共六十六页。,瞳孔(tngkng),正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳(xn tio)停止