十、并发症及处理(chǔlǐ)•(一)心力衰竭和心原性休克•1．临床(línchuán)ɡ估价：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌损害、心律失常或机械性并发症引起，并使这些患者的近期和远期预后不佳。由于STEMI的病理生理改变程度不同，临床表现差异较大。可表现为轻度肺淤血，左心衰竭或肺水肿(每搏心输量和心排血量下降、左心室充盈压升高)，心原性休克(血压下降、严重组织灌注不足)。合并左心衰竭时，患者临床上出现程度不等的呼吸困难(严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰)、窦性心动过速、第三心音、肺底部或全肺野湿罗音及末梢灌注不良表现。第一页，共二十四页。•对STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。血液动力学监测指标包括：肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量和动脉血压(常用无创性血压测定，危重(wēizhòng)患者监测动脉内血压)。漂浮导管血液动力学监测适应证：严重或进行性心力衰竭或肺水肿、心原性休克或进行性低血压，可疑的机械并发症(例如室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞)，以及低血压而无肺淤血、扩容治疗无效的患者。当PCWP>18mmHg、心脏指数(CI)<2．5L/min/m2“(>1．8L/min/m2)时表现为左心功能不全。PCWP>18—20mmHg、CI<1．8L/min/m2、收缩压<90mmHg时，为心原性休克。第二页，共二十四页。2．心力衰竭(xīnlìshuāijié)的处理：•一般(yībān)处理措施包括：吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电图监护。x线胸片可估价肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌损害的范围和可能存在的并发症(例如二尖瓣反流或室间隔穿孔)。第三页，共二十四页。•轻度心力衰竭(xīnlìshuāijié)(KillipII级)时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米20--40mg，必要时1—4h重复1次)有迅速反应(I，C)。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯(I，c)，但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24h内开始应用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，则改为ARB(I，B)。第四页，共二十四页。•严重心力衰竭(KillipⅢ级)或急性肺水肿患者，尽早(jìnzǎo)使用机械辅助通气治疗(I，C)。除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kg/min，每5min增加1次剂量，并根据收缩压调整剂量(I，c)。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，常从小剂量(10ug／min)开始，...
