2022年医学专题—急性呼吸困难的急诊处理(1).ppt

急性呼吸困难的急诊(jzhn)处理,广州医科大学附属(fsh)第一医院 急诊科,第一页，共五十九页。,病例(bngl)1,主诉(zh s)：喘憋半小时。,第二页，共五十九页。,思路,判断：是否为呼吸困难。判断：肺源性或心源性或其他原因(yunyn)。最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。,第三页，共五十九页。,可能会用到的操作首先会进行心、肺检查。进行血压、心电图检查。要进行静脉留置针穿刺输液。可能会放置口咽通气(tng q)道或气管插管。可能会应用球囊面罩通气。可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。要准备坐姿搬运工具。必要时准备手套、吸痰器。切记带氧气袋及吸氧导管,第四页，共五十九页。,现场(xinchng)处理?,问 发病情由。伴发症状(zhngzhung)。既往病史。同时进行,查 神志(shnzh)、心、肺。心电图、血压。同时进行,第五页，共五十九页。,问题(wnt)的要点,事发时情景刚才怎么回事？时间多长时间了？伴随症状咳嗽吗？发烧(f sho)吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？既往病史原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？,第六页，共五十九页。,问来的信息(xnx),刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有(mi yu)感冒、发烧。大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。最近间断口服止疼药，没吃其他药物。,第七页，共五十九页。,检查(jinch)步骤及要点,一般情况：老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。可见轻度(qn d)“三凹征”，颈静脉充盈不明显。双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。左下肢浮肿较明显。,第八页，共五十九页。,初步判断病情选择(xunz)措施,诊断：呼吸困难原因待查：急性左心衰。快速房颤。右股骨颈骨折半月。措施：病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。交代(jiodi)病危，进一步询问病情。,第九页，共五十九页。,进一步询问(xnwn),刚才有什么原因引起吗？没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。最近有没有憋气、胸闷？没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。有没有胸前区疼痛？没有。吃东西怎么样？很好，刚吃完早点，一点儿都不少。大小便好吗？大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动(hu dng)。平时腿肿吗？刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。左腿什么时候肿的？左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。两条腿疼吗？右腿不搬动不疼，左腿不疼。,第十页，共五十九页。,进一步检查(jinch),血压：175/70mmHg。心电图：房颤，心率136次/分，SQT CRBB。下肢检查：左下肢浮肿(fzhng)，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛,第十一页，共五十九页。,EKG特征(tzhng)：房颤，CRBB，SQT,第十二页，共五十九页。,进一步病情(bngqng)判断,主要症状：呼吸困难比较符合急性左心衰表现。既往病史：房颤，右股骨颈骨折现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。其他症状(zhngzhung)左下肢浮肿2天余。发病时可能相关的情况做下肢按摩。有意义的阴性情况近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。有意义的阴性情况近来无胸痛、憋气、胸闷。其他参考情况近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。,第十三页，共五十九页。,治疗(zhlio)措施,采取坐立体位。应用面罩吸氧。建立静脉(jngmi)通路：应用硝酸酯类药物及速尿。进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。得到的有意义指标血氧饱和度78%，且难以再提高。,第十四页，共五十九页。,诊 断1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。可能的诱因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房颤。严 密 观 察血压、心率、血氧饱和度、神志变化。注意(zh y)急性呼吸衰竭的出现。治 疗抗心衰镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。减轻肺水肿，改善通气。,第十五页，共五十九页。,选择用药(yn yo)思路,主要问题急性心衰。原 因肺循环阻力(zl)增加。治疗关键减轻肺循环阻力。治疗方法扩张肺部血管（动静脉）。选择用药硝酸甘油静脉输注。辅助治疗强心：可选用西地兰0.2-0.4mg iv。利尿：可选用速尿40mg iv。其他治疗溶栓：可选用阿司匹林0.3 po st。吸氧：可选用面罩吸氧。坐位：双腿下垂。,第十六页，共五十九页。,医院检查(jinch)处理意见要点,检查心肌酶、二聚体以及常规、生化鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。检查胸部X像片鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。检查动脉血气分析鉴别急性肺通气(tng q)、换气障碍疾病，以及其他疾病累及内环境变化。建议吸氧，留观输液。,第十七页，共五十九页。,最终诊断(zhndun)及处置,检查结果(ji gu)二聚体明显增高；氧分压降低。临床诊断急性肺栓塞。治疗意见立即住院，溶栓治疗。,第十八页，共五十九页。,此病例对我们(w men)的提示,呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且到位。要尽可能详细(xingx)了解病史及发病情况。转送时一定要采取正确体位及措施，绝不能含糊、将就。治疗目的性要强。,特别警惕：突发急性心力衰竭一定要寻找原因/或诱因(yuyn),在无法明确原因时选用药品要格外慎重。,第十九页，共五十九页。,诊查思路(sl),了解(lioji)发病最主要的症状特点心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。了解发病的诱因及发病情形。鉴别最主要的疾病心源性要明确有无急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性气胸。了解病史既往史、用药史、过敏史。作出诊断，制定治疗原则。,第二十页，共五十九页。,呼吸困难(h x kn nn)的治疗,分清(fn qng)病因必须针对原病积极治疗。予以吸氧可适用于各种病人。,要特别注意鉴别分清心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。治疗(zhlio)原则及选用药品截然不同。,第二十一页，共五十九页。,知识(zh shi)梳理,知识(zh shi)梳理,第二十二页，共五十九页。,概 念,呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动(shndng)、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，可有呼吸频率、深度、节律的改变。,第二十三页，共五十九页。,主要(zhyo)病因,呼吸系统(h x x tn)疾病,循环系统(xnhun xtng)疾病,第二十四页，共五十九页。,呼吸系统(h x x tn)疾病,气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核(jih)、外伤等。神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,第二十五页，共五十九页。,循环系统(xnhun xtng)疾病,常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭(shuiji)。心包压塞。肺栓塞。原发性肺动脉高压等。,第二十六页，共五十九页。,其他(qt)原因,中毒各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。血液病常见于重度贫血(pnxu)、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。,第二十七页，共五十九页。,呼吸困难(h x kn nn)分型,肺源性呼吸困难。心源性呼吸困难。中毒性(d xn)呼吸困难。神经精神性呼吸困难。血源性呼吸困难。,第二十八页，共五十九页。,肺源性呼吸困难(h x kn nn),主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：(1)吸气性呼吸困难 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨(sug)上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。(2)呼气性呼吸困难 主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。(3)混合性呼吸困难 主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。,第二十九页，共五十九页。,发生(fshng)机制,吸气性呼吸困难：三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。呼气性呼吸困难：主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难；主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气(hun q)功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,第三十页，共五十九页。,心源性呼吸困难(h x kn nn)主要原因,左心(zu xn)衰竭,右心衰竭(shuiji),第三十一页，共五十九页。,左心(zu xn)衰竭机制,肺淤血使气体弥散功能(gngnng)降低。肺泡张力增高刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。肺泡弹性减退使肺活量减少。肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,第三十二页，共五十九页。,左心衰呼吸困难(h x kn nn)特点,有引起左心衰竭的基础病因如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。呈混合性呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)。听诊两肺底部或全肺出现湿哕音。治疗应用(yngyng)强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。,第三十三页，共五十九页。,左心衰特征性表现(bioxin),夜间阵发性呼吸困难表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快(ji kui)，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”(cardiac asthma)。,第三十四页，共五十九页。,夜间阵发性呼吸困难(h x kn nn)机制,睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气量减少。仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起(ynq)的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。,第三十五页，共五十九页。,右心衰竭发生(fshng)机制,右心衰竭体循环淤血。呼吸困难程度较左心衰竭轻。右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于(jiny)慢性肺源性