2022年医学专题—心衰的心脏康复(1).ppt

心 力 衰 竭 的 心 脏 康 复,第一页，共四十四页。,心脏(xnzng)康复概述 心力衰竭的心脏康复,第二页，共四十四页。,心 脏 康 复 概 述,第三页，共四十四页。,康复一词来自英文rehabilitation，意思是重新得到能力或适应正常生活的状态。康复医学作为一门独立的医学学科，诞生于20世纪(shj)40年代。心脏康复是一门发展中学科，最早源于对冠心病患者开展的早期活动。,第四页，共四十四页。,1700S，英国医生(yshng)Dr.william Herberden Sr(1710-1801)，首次报道心绞痛症状，首次提出CVD患者运动疗法（锯木头）,“I knew a patient with angina pectories,who set himself a task of sawing wood for half an hour every day,and was nearly cured”-1771,第五页，共四十四页。,欧 美 心 脏 康 复 历 史,30年代(nindi),临床医师担心AMI患者早期活动出现心衰、心脏破裂、心律失常。主张严格卧床6-8W，一般(ybn)卧床休息3-4月,40年代(nindi),认为坐位比卧位心输出量减少，心脏负担减轻；长期卧床易出现忧郁、血栓栓塞。提出“坐椅子”疗法。,认为AMI患者早期分级运动安全有效，建议AMI患者4周内早期运动。,50年代,Wenger发表住院期心脏康复方案，得到美国心脏学会肯定,70年代,开展以运动锻炼为核心的心脏康复 首次出版心脏康复程序指南,90年代,第六页，共四十四页。,2007年美国心肺康复(kngf)协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)定义心脏康复(kngf)为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等。,第七页，共四十四页。,心脏康复降低死亡率及改善远期预后 改善血脂水平(shupng)对肥胖的影响 心脏康复的社会心理作用,WHY,第八页，共四十四页。,适应症患者:主要包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛无症状发作期、稳定性心绞痛、慢性心力衰竭、CABG术后、PCI术后、心脏瓣膜术后、大血管(xugun)及外周血管(xugun)术后、心脏移植及心肺移植术后等。逐渐扩张到先天性心脏病，心血管(xugun)疾病危险因素（糖尿病、肥胖或超重等）等。适应症包含心脏病预防和前期功能锻炼及心脏病后期功能恢复，贯穿心脏病的全程。心脏康复项目团队应由心血管内科医师、物理治疗师、营养师、护士、心理咨询师构成。,WHO,第九页，共四十四页。,I期康复：住院(zh yun)期间康复阶段发病后47天，以生命安全和回归正常生活为目标。II期康复：出院后持续36个月有监督的运动训练阶段发病后7天6个月，以复职和回归社会为目标。III期康复：持续终生的维持阶段发病后6个月至整个生命过程，以健康生活习惯养成、危险因素控制和健康管理方式构建为目标。,WHEN,第十页，共四十四页。,不同阶段(jidun)，不同地方:监护病房、普通病房、设施完备的康复中心、健身房和在家。病情不稳定时，选择卧床主动肢体活动、握拳等运动方式。病情较稳定时可选择在普通病房或设施完备的康复中心进行康复训练；病情稳定后选择在健身房或公共场所的运动等。,WHERE,第十一页，共四十四页。,运动(yndng)、营养、心理、戒烟、药物五大处方睡眠管理、中医治疗,WHAT,第十二页，共四十四页。,现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一二级预防。它是通过多层次的干预(gny)手段，实现全面的康复目标。,第十三页，共四十四页。,心 力 衰 竭 的 心 脏 康 复,第十四页，共四十四页。,中国(zhn u)心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率,第十五页，共四十四页。,心 衰 的 治 疗,药物(yow),CRT、CCM、LVAD,心脏(xnzng)移植,第十六页，共四十四页。,20世纪70年代末以前(yqin)，运动被列为心衰患者的禁忌,骨骼肌的萎缩运动耐量的进一步下降静脉血栓形成肺栓塞褥疮和症状(zhngzhung)的加重,第十七页，共四十四页。,运动(yndng)对于慢性心衰的作用,提高运动耐力改善内皮功能降低交感神经张力提高骨骼肌力度和耐力改善骨骼肌相关氧化酶活性运动也可能改善了以下因素：提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数、改善左室舒张末容量、降低血浆中神经(shnjng)激素、改变骨骼肌组织学特点、抗炎作用 运动是心脏康复的“奠基石”,第十八页，共四十四页。,1979年，Lee等第一次报道了运动(yndng)康复治疗对CHF患者是安全的,2005年ESC与AHA建议：运动(yndng)锻炼应作为心脏康复的一部分而用于所有的稳定心力衰竭患者，为二级预防措施,2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中慢性心衰患者多倾向于选择改善心肺功能的有氧运动(B推荐(tujin)证据),2013年ACC/AHA心衰管理指南运动训练在心衰稳定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）,对心衰患者运动康复认识的演变,第十九页，共四十四页。,慢性心力衰竭运动康复的适应证:符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级(fn j)级稳定性心力衰竭患者,2014慢性稳定性心力衰竭运动(yndng)康复中国专家共识,第二十页，共四十四页。,心衰患者运动(yndng)相关的死亡风险约为1/60000h,运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2 d 内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导(chundo)阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。,2014慢性(mn xng)稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识,第二十一页，共四十四页。,运动训练禁忌证：近35 d 静息(jn x)状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血2 代谢当量（MET），或50W；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动,2014慢性(mn xng)稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识,第二十二页，共四十四页。,运动(yndng)训练可增加风险：过去13d 内体质量增加1.8 kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA 心功能分级级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率 100 次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。,2014慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家(zhunji)共识,第二十三页，共四十四页。,第二十四页，共四十四页。,心肺运动试验（CPET）评价慢性心力衰竭心肺功能、制定运动处方的“金标准”。一种评价心脏储备功能和运动耐力的无创性检测方法，它综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术、实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，从而客观(kgun)地定量地评价心脏储备功能和运动功能，且是制定患者运动处方的根据。,第二十五页，共四十四页。,最大摄氧量(VO2max)当运动增加到某一负荷，维持时间30s，VO2变化值1ml*min-1*kg-1 时，为VO2max。按照Fick公式：VO2=心输出量动静脉氧差，且研究表明：心脏病患者组织摄氧功能无明显(mngxin)障碍，故VO2max与运动中的最大心输出量呈正相关，它反映了人体心血管的最大储备能力，VO2max下降则反映心功能受损。,第二十六页，共四十四页。,无氧阈值（AT）当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环(xnhun)所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点,一般是50 60 VO2max更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。,第二十七页，共四十四页。,代谢当量（MET）1993年美国医学会认为：心血管疾病的心功能损伤情况与运动能力之间具有一定(ydng)关系，运动能力以代谢当量（METs，即梅脱）来表示。代谢当量是在运动试验中通过运动心、肺功能直接测定耗氧量而计算出来的。常用其绝对值表示：mlkgmin,第二十八页，共四十四页。,代谢当量是以安静(njng)且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5mlkg，定为1MET。,第二十九页，共四十四页。,心肺运动试验的禁忌症：急性心肌梗死（2天内）；高危不稳定型心绞痛；导致血流动力学不稳定的心律失常；感染性心内膜炎活动期；严重的主动脉瓣狭窄；失代偿的心力衰竭；急性肺动脉血栓形成；近期(jn q)发生非心脏原因可影响运动能力的栓塞疾病或可因运动而加剧病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；急性心肌炎或心包炎；残疾人或不能合作者；未获得知情同意书。,第三十页，共四十四页。,六分钟步行试验（6-Minute Walk Test，6MWT）是让患者采用徒步运动方式，测试其在六分钟内以能承受的最快速度的行走距离，常用来评价心力衰竭患者运动功能状态和心力衰竭严重程度的一种测试方法。此方法简单(jindn)，不需特殊设备，容易被患者接受，适合于年老、虚弱以及功能严重受限的慢性心力衰竭、肺动脉高压的患者,第三十一页，共四十四页。,第三十二页，共四十四页。,运动(yndng)处方的制定,运动训练主要包括耐力训练和抗阻训练。有氧运动是耐力训练中一种很重要的方式，CHF患者多倾向于选择可以改善心肺功能的有氧运动。有氧运动模式有：连续有氧运动和间歇有氧运动，连续有氧运动步骤(bzhu)：热身运动、运动、整理运动，运动阶段平稳；间歇有氧运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。抗阻训练可以作为有氧运动的有效补充，其不加重左室重构，而且可以改善肌肉收缩力。大量研究证明，有氧运动与抗阻运动的结合可以增加运动康复的效果。,第三十三页，共四十四页。,有氧运动 运动强度:传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）HRmax=220-年龄（岁）的65 75，即65 75 HRmax。另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（储备心率=HRmax-静息心率）的百分数，针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40储备心率开始，逐步(zhb)递增。,第三十四页，共四十四页。,根据 CPET结果,通过VO2峰值确定运动强度,慢性心衰的起始运动强度主张为 25 60 VO2峰,根据 1MET=3.5 ml/kg*min换算(hun sun)得到相应运动强度的 METs值,从而给予相应运动强度的有氧运动。,第三十五页，共四十四页。,运动种类：选择走路、踏车之类的有氧运动；：模式分为连续(linx)有氧运动和间歇有氧运动2 种,间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。运动时间：30 60分钟，包括热身运动、整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为1015分钟真正运动时间为2030分钟；运动频率：每周35次为最佳；,第三十六页，共四十四页。,抗阻训练B 级和C 级的慢性心力衰竭患者经过34 周有氧运动后建议(jiny)进行抗阻运动，几周至数月内逐渐增加运动训练强度建议分3 阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。第1 阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。第2 阶段，为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第3 阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉问的协调性,第三十七页，共四十四页。,运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在6个月内逐渐消失，因此(ync)长期坚持运动康复十分必要。,第三十八页，共四十四页。,循 证,HF-ACTION(Heart Failure:A Controlled Trial Investigating Out-comes of Exercise Training)是全球首个纳入