2022年医学专题—心脏除颤、复律(1).ppt

心脏(xnzng)除颤、复律、起搏 授课人：兰占占,第一页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统(xtng)正常的传导。如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,第二页，共三十八页。,心脏(xnzng)骤停,心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室(xnsh)纤颤、心室(xnsh)停搏和电机械分离；室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤；电除颤是最有效的方法。早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%。,第三页，共三十八页。,心跳呼吸(hx)骤停的心电图表现,心 电 静 止电机械(jxi)分离室 颤,第四页，共三十八页。,第一节 心脏(xnzng)除颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严重的情况。由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。除颤进行越早，效果越好。由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人主张盲目除颤，即一经(yjng)判定为心脏骤停，立即除颤。,第五页，共三十八页。,心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度(kund)、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋(xngfn)的结果,第六页，共三十八页。,心室(xnsh)纤颤,室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。非同步电除颤:采用适当的高压强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律(xn l)暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（恢复为窦性心律），这项治疗措施称为除颤。适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。,第七页，共三十八页。,一、心脏(xnzng)除颤的原理及除颤器,室颤产生(chnshng)机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。,第八页，共三十八页。,心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后(rnhu)电击；）对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法。原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏(xnzng)除颤,第九页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤-除颤器,早期(zoq)的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。电能强、放电时间短，所耗总电能小；肌肉收缩较轻，身体产热量少携带方便。,第十页，共三十八页。,第十一页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤,心脏(xnzng)骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64%1 min 内开始电除颤，存活率可达 90%4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%）每延迟 1 min除颤，成功率下降 7-10%早期除颤：1、院外5 min完成：社区内患者，急救中心接到求救电话5min内完成除颤；院内31 min完成。2、发现室颤或心脏骤停2min内；3、在基础生命支持2min后即行除颤。,第十二页，共三十八页。,除颤器性能(xngnng)的基本要求：,能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存(zhcn)在1632UF的电容器中，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J；非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤；同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。,第十三页，共三十八页。,心脏(xnzng)电复律,放电脉冲应落在心电图R波的下降(xijing)支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期；如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击后可能引发室颤。除颤器：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。,第十四页，共三十八页。,二、心脏(xnzng)除颤的方法,(1)除非在ECG监测(jin c)下突发的室颤应立即电除颤外，一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和胸外心脏按压至少2分钟，同时静脉注射肾上腺素；,第十五页，共三十八页。,二、心脏(xnzng)除颤的方法,(2)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式；(3)按23J/kg电能充电；(4)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨(sug)下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；,第十六页，共三十八页。,除颤电极板的安放(nfng)位置,心脏(xnzng)除颤的方法,第十七页，共三十八页。,二、心脏(xnzng)除颤的注意事项,(5)两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏(f s)术；(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药；一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg；逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。,第十八页，共三十八页。,除颤器,焦耳=电压（伏特）电流（安培）*时间（秒）功率（瓦）=电压（伏特）电流（安培）因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，-所以目前多用直流电除颤。直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动(zdng)消散。,第十九页，共三十八页。,电除颤器,第二十页，共三十八页。,第二十一页，共三十八页。,第二十二页，共三十八页。,第二十三页，共三十八页。,第二十四页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗(zkng)。如用性能优良的导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤。否则可灼伤皮肤或电击无效。2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次。,第二十五页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,3、遇有除颤不成功者，不应盲目(mngm)反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：(1)室颤时间长短；(2)心肌缺血缺氧的程度；(3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗。积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。,第二十六页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,遇有除颤不成功：首选胺碘酮35mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，）无效，溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药(yn yo)。）洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg/次；,第二十七页，共三十八页。,心脏(xnzng)除颤的注意事项,有时(yush)需进行多电击才能恢复窦性心律；复律后应用利多卡因1-4mg/分钟持续静滴，维持72小时或数周。,第二十八页，共三十八页。,第二节 心脏(xnzng)电复律(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。复律和除颤的区别在于：治疗的适应证不同。复律主要(zhyo)用于治疗快速性心律失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗。放电方式不同。复律通过病人心电图上R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。所需电击能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。,第二十九页，共三十八页。,一、适 应 证,1、心房纤颤：成功率7096%。房颤持续时间1年，既往窦性心率60次/分；对药物治疗无效或不佳的心室率快的房颤；经洋地黄化治疗仍存在严重(ynzhng)充血性心衰或心绞痛的房颤；甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月房颤不消失；先心修补术后23个月房颤不消失；心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。预激综合症伴房颤。,第三十页，共三十八页。,一、适 应 证,2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快速(kui s)心律失常，提倡首选电复律。3、室性心动过速：药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。4、室上性心动过速：仅极少数出现心衰或休克者需电复律。,第三十一页，共三十八页。,室性心动过速,第三十二页，共三十八页。,二、禁 忌 证（相对(xingdu)）,1、慢性房颤1年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。2、室率60次/分钟的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房室(fn sh)传导阻滞的房颤。3、心功能极差，心胸比55；年龄大和病史长，复律的机会少。4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人。6、感染和风湿活动没有控制者。不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。,第三十三页，共三十八页。,三、使用(shyng)方法及注意事项,1、复律前药物准备：一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄。抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服(kuf)奎尼丁0.2mg，q6h。复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发。抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后34周。2、复律前禁食6小时以上(紧急复律除外)。3、准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测ECG、血压、SpO2。4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg或异丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg静脉推注。,第三十四页，共三十八页。,使用(shyng)方法及注意事项,5、选择同步放电方式：房扑50100J、房颤100150J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J。重复进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应(b yn)再继续。电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；房颤的复发率高。对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。,第三十五页，共三十八页。,四、并 发 症,出现心律失常（一过性）；心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）；低血压；皮肤灼伤；心房内血栓脱落而引起栓塞(shuns)（肺、体循环）。急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。,第三十六页，共三十八页。,END,谢谢大家！Thank you!,第三十