2022年医学专题—心肺脑复苏-心律失常(1).ppt

心肺(xn fi)脑复苏,杨拔贤 张欢北京大学人民医院,第一页，共五十八页。,心跳、自主呼吸恢复(huf)循环稳定,复苏技术发展的重要(zhngyo)概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡(swng)期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPR,CPCR,第二页，共五十八页。,心脏停搏表现为三种(sn zhn)类型,心跳(xn tio)骤停的类型,以心室(xnsh)纤颤最为多见,心室纤颤(ventricular fibrillation)心脏停顿(ventricular standstill)机电分离(electro-mechanical dissosiation),第三页，共五十八页。,心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形(b xn)消失，代之以大小不等的蠕动波形(b xn),心室(xnsh)纤颤,第四页，共五十八页。,心跳(xn tio)骤停的诊断,神志突然消失(xiosh)大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉)自主呼吸消失呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管),瞳孔放大在循环完全停止后才出现(chxin)，不应等其出现(chxin)后再确诊。,第五页，共五十八页。,第六页，共五十八页。,CPCR的阶段划分及主要(zhyo)步骤,初期(chq)复苏(Basic Life Support，BLS),后期(huq)复苏(Advanced Life Support，ALS),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院&ICU急救,第七页，共五十八页。,airway,breathing,circulation,defibrillation,EKG,drugs&fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,circulation,fibrillation treatment,BLS,ALS,PRT,三个复苏阶段的主要(zhyo)内容,第八页，共五十八页。,尽早(jn zo)开始复苏是CPCR成功的关键,心跳(xn tio)停止后 4 min 内开始BLS，8 min 内开始 ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对(judu)停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,第九页，共五十八页。,提倡(tchng)早期除颤,如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。因此(ync)，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。,第十页，共五十八页。,“生存链”的4个重要环节（Chain of Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务(fw)系统(EMS)；尽早进行CPR；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。,临床和流行病学研究证实,4个环节中早期(zoq)电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,第十一页，共五十八页。,复苏(f s)步骤,发现病人失去知觉后：轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒）迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部(bi b)衬托硬物跪或站在病人肩部，开始复苏,第十二页，共五十八页。,BLS的主要(zhyo)任务,第十三页，共五十八页。,Airway：保持(boch)呼吸道通畅,呼吸道梗阻的常见原因(yunyn)：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）,第十四页，共五十八页。,呼吸道梗阻(gngz),仰头举颏,托下颌(xih),第十五页，共五十八页。,1,2,3,徒手维持气道通畅(tngchng)三步曲：头后仰前移并托起下颌3.开口,第十六页，共五十八页。,Breathing：进行(jnxng)有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于(duy)原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。,第十七页，共五十八页。,打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓(xingku)起伏，成人潮气量约为500600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为302；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。,第十八页，共五十八页。,第十九页，共五十八页。,Circulation：建立(jinl)有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动(bdng)预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,分为(fn wi)：胸外心脏按压 开胸心脏按压,第二十页，共五十八页。,A,B,胸外心脏按压：病人(bngrn)仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人(bngrn)一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。,单人/双人复苏，心脏(xnzng)按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）,第二十一页，共五十八页。,胸外心脏(xnzng)按压（external chest compression）,原理(yunl)：胸泵机制，心泵机制。心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。,第二十二页，共五十八页。,开胸心脏(xnzng)按压（open chest compression）,不同心脏(xnzng)按压方法对 心脑灌注的影响,第二十三页，共五十八页。,胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌(xnj)的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。,第二十四页，共五十八页。,开胸心脏(xnzng)按压,更好地维持血流动力学稳定。由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。不仅更容易激发(jf)自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。,第二十五页，共五十八页。,开胸心脏(xnzng)按压的指证,对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极(jj)作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。,第二十六页，共五十八页。,以除拇指(mzh)外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率(pnl)6080 次/分。,胸骨(xingg)角,开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线。,开胸切口,开胸心脏挤压方法,第二十七页，共五十八页。,80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同(b tn)区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，复苏率接近零。,Defibrillation：电除颤,第二十八页，共五十八页。,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放(ffng)冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,第二十九页，共五十八页。,早期及时进行电除颤对于提高(t go)患者的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人(bngrn)将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内(t ni)自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA 将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,第三十页，共五十八页。,未进行(jnxng)CPR,延迟除颤,早期(zoq)CPR，延迟除颤,早期(zoq)CPR，早期(zoq)除颤,早期CPR，早期除颤，早期CPCR,存活率,第三十一页，共五十八页。,第三十二页，共五十八页。,胸内除颤,胸外除颤,电极位置A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧(wi c)腋中线,A,B,第三十三页，共五十八页。,BLS 有效(yuxio)指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜(ninm)转红。ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,第三十四页，共五十八页。,ALS的主要(zhyo)任务,第三十五页，共五十八页。,Airway建立(jinl)人工气道,放置(fngzh)口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气(tng q)道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,第三十六页，共五十八页。,口咽通气(tng q)道,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要(xyo)行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,插管喉镜(hu jn),口咽通气道,插管喉镜,简易呼吸器,气管内插管,第三十七页，共五十八页。,Breathing以人工呼吸(rngnghx)器或呼吸机进行更有效的机械通气,第三十八页，共五十八页。,Circulation,静脉穿刺置管：静脉给予药物和输液；及时采血样进行化验检查(jinch)；中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗；外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。,第三十九页，共五十八页。,药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充(bchng)体液,第四十页，共五十八页。,给药途径(tjng),静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。气管内给药：适用于未开放(kifng)静脉而气管内插管者。将药物稀释成10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。,第四十一页，共五十八页。,常用(chn yn)药物,第四十二页，共五十八页。,复苏药物(yow)进展,大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能(knng)加重复苏后心肌和神经系统功能不良。血管加压素(vasopression)：器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。,第四十三页，共五十八页。,第四十四页，共五十八页。,NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率；使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；HCO3-与H+反应生成(shn chn)H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；导致pH增高，低钾，引起严重心律失