2022年医学专题—循环系统用药知识(1).ppt

循环系统常见(chn jin)病症循环系统常见病症有:高血压、心绞痛、心功能不全、高血脂、脑卒中等等,药品(yopn)知识,第一页，共三十六页。,高血压的概况(gikung),何谓血压？血压是血液(xuy)对血管壁的侧压，分为收缩压（高压）和舒张压（低压）。收缩压是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力，此时动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大；舒张压是心脏收缩射血末期即心室舒张时的压力，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低。何谓高血压？WHO与国际高血压联盟对高血压作出的规定是：年龄在18岁以上，在未服抗高血压药的情况下，休息时收缩压（SBP）大于18.6kPa(140mmHg)或舒张压(DBP)持续大于12.0kPa(90mmHg)者即是高血压症。,第二页，共三十六页。,血压(xuy)的分类,第三页，共三十六页。,高血压的分类(fn li),高血压病按病因可分为两类。1、原发性高血压是指原因不明的高血压，占90%以上，目前尚难根治(gnzh)但能被控制。2、继发性高血压是指血压升高有明确的病因，占5%-10%，这种高血压可能是由肾脏疾病、内分泌疾病如肾上腺肿瘤或增生和其它原因导致。,第四页，共三十六页。,高血压的分期(fn q),根据WHO与国际高血压联盟（ISH）的规定，依据舒张压水平和脏器的受累程度把高血压分为轻、中、重度（或1、2、3期）、高血压急症或高血压危象等4期。一期：收缩压大部分时间波动(bdng)于140159mmHg，舒张压波动在9099mmHg之间，休息后降至正常，临床上无心脏、脑、肾、眼底并发症表现。二期：收缩压大部分时间波动于160179mmHg，舒张压波动在100109mmHg之间，休息后不能降至正常，并有下列至少一项者：X射线、心电图检查，有左心室肥大的征象；眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄硬化；蛋白尿和或血清肌酐浓度轻度升高。,第五页，共三十六页。,续上,三期收缩压持续超过180mmHg，舒张压持续超过110mmHg，合并有心、脑、肾器质性及功能性损伤的1项或多项者：脑血管意外或高血压脑病；心力衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。高血压危象（或高血压急症）包括高血压急症和高血压亚急症。急症的特点是血压严重升高，血压超过180mmHg和120mmHg，并伴发进行性靶器官损害，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、不稳定性心绞痛、肺水肿、主动脉夹层瘤等。亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。从上述分期(fn q)可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚未受到损害；二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段；而三期高血压病和高血压危象期心脑肾器官损害严重，且已丧失代偿能力。,第六页，共三十六页。,人体正常的心率(xn l)和脉压差是多少？,人体的正常脉博（脉率）为：男性：60100次/min女性：7090次/min儿童约90次/min新生儿140次/min人体正常的脉压差（成人）：3040mmHg人体脉压差大，说明(shumng)动、静脉的血管韧性和弹性差，可能有动脉粥样硬化，易诱发脑血管和主动脉夹层破裂，需要对抗动脉硬化治疗。,第七页，共三十六页。,高血压的晨峰现象(xinxing),类似风湿性关节炎者的“晨僵”现象、慢性咽炎者的声带(shngdi)“晨嘶”和抑郁症病人的症状“晨重”一样，人体的血压也具有晨峰现象。即一般人从清晨起，收缩压开始迅速升高2050mmHg，舒张压升1015mmHg，在中午达到峰值，或在清晨、下午各出现1次高峰，使血压曲线形态呈“双峰一谷”的长柄勺形状。而在晚上血压则开始降低，于睡眠时降至低谷，血压在日间的峰值上降低10%20%，曲线像一个大勺子，被称为勺型高血压。,第八页，共三十六页。,续上,但少部分病人的血压于夜间降低小于10%或大于日间血压的20%，血压曲线不呈勺型，又称为非勺型高血压者。两种类型高血压选药是不同的，服药时间分别为勺型高血压者适宜在晨起时服用降压药，非勺型高血压者适宜在夜间睡前服用降压药。为降低血压晨峰现象、安全度过心血管病的高发时段、恢复高血压者的正常血压，建议有血压晨峰现象者应避免(bmin)清晨进行激烈和大运动量的锻炼，选择适宜的服药时间，达到个体化和优化治疗的目的。,第九页，共三十六页。,勺型和非勺型高血压者如何(rh)选药？,对勺型高血压者提倡晨起服用长效降压药，如美托洛尔缓释剂、硝苯地平缓（控）释剂、非洛地平、氨氯地平、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压晨峰基本同步，达到理想(lxing)的降压效果。若服用每日2次的中效制剂，则以清晨7时和下午34时各服用1次为好，一般勺型高血者不宜在睡前或夜间服药。,第十页，共三十六页。,续上,对于非勺型高血压者，提倡在夜间睡前服用长效抗高血压药，如依那普利、地尔硫卓、美托洛尔缓释剂、氨氯地平、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆(xujing)峰浓度与夜间血压的高峰基本同步，达到理想的降压效果。服用缬沙坦可使的非勺型高血压转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者来说，晚间服用洛沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦酯、厄贝沙坦等，将获得更好的效果。,第十一页，共三十六页。,降压药的分类(fn li),第十二页，共三十六页。,续上,第十三页，共三十六页。,续上,第十四页，共三十六页。,续上,第十五页，共三十六页。,续上,第十六页，共三十六页。,抗高血压药的用药(yn yo)原则,应根据高血压的不同类型、分期以及(yj)合并病症选用适当的药物治疗一、根据病情及药物特点选择应用药物：在原发性高血压中，对症状不明显，且无产生其他心血管病的危险因素存在的高血压病人可不用药物治疗，采取限制钠盐摄入、运动等措施，可使血压降至正常水平；若血压不能控制在正常范围内或有其他危险因素存在如糖尿病、高脂血症、靶器官损害等应进行药物治疗。噻嗪类利尿药、受体阻断剂、钙通道阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药以及复方制剂等均可作为治疗高血压的一线药物。若病人对一种药效果不好，可加作用机制不同的另一种药。如利尿药可大大提高ACEI的降压作用，也可与受体阻断剂或钙通道阻滞药合用。,第十七页，共三十六页。,续上,二、采用个体化治疗方案：不同类别的降压药在某些方面具有相对优势，可根据患者年龄、性别、种族、病理特点(tdin)、相伴的其他疾病等情况及药物的特点(tdin)，采用个体化治疗方案让患者得到最佳的抗高血压治疗。同时防止动脉粥样硬化的发展，控制其他危险因子（如高脂血症、糖尿病、吸烟等），逆转靶器官的损伤，维持和改善高血压患者的生活质量，降低心血管的发病率及死亡率等。,第十八页，共三十六页。,续上,三、根据合并症选用抗高血压药物：如高血压合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用缓和而不使心率加快的药物，不宜选用肼屈嗪；合并肾功能不良者应选用利尿药、甲基多巴、肼屈嗪等不影响肾功能的药物，胍乙啶和可乐定降压同时使肾血流量减少，不宜选用；合并消化性溃疡(kuyng)者不宜选用利血平；合并脑血管功能不全者应慎用或禁用胍乙啶及神经节阻滞药，避免降压过快及引起直立性低血压；高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病者，不宜选用受体阻断剂；高血压合并糖尿病或痛风者不宜选用噻嗪类利尿药。,第十九页，共三十六页。,针对高血压的各种合并症有哪些药可作为(zuwi)首选？,1.高血压时预防脑卒中：要预防脑卒中的发生(fshng)，血管紧张素受体阻断剂优于受体阻断剂，钙通道阻滞剂优于利尿剂，如服用缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪等.,第二十页，共三十六页。,续上,2.高血压合并心衰：症状较轻者除控制体重、限制盐量、积极降压外，选用ACEI和受体阻断剂。ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。症状较重者将ACEI、-RB、ARB和醛固酮受体阻断剂（螺内酯）与袢利尿剂（呋塞米）合用(hyng)。当发生全心力衰竭除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。如无禁忌证，都应积极使用ACEI和-RB，不能耐受者可换用ARB。但不宜应用钙通道阻滞剂（CCB）。,第二十一页，共三十六页。,续上,3.高血压合并左心室肥厚：ARB优于-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，CCB优于利尿剂和-RB。4.高血压合并心绞痛：尤其是劳力型心绞痛首选-RB，如普萘洛尔、美托洛尔等；稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，均有降压及缓解(hun ji)心绞痛的作用。,第二十二页，共三十六页。,续上,5.高血压合并冠心病：首选-RB，次选ACEI。-RB既可降低心率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量，对抗心律失常。可用药品有：美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。6.高血压合并高脂血症：首选-RB，次选-RB，-RB中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，-RB中的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血浆胆固醇，增加高密度胆固醇。此外对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者应选(yn xun)用CCB；对新诊断的轻、中度高血压者，初始治疗宜选利尿剂或-RB。,第二十三页，共三十六页。,高血压药合并(hbng)糖尿病者如何选药,高血压合并高脂血症、糖尿病的所谓“三高症”概率非常大，几乎占据高血压患者的1/3。为避免高血压糖尿病对肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常需联合用药。理论上糖尿病人的血压应当控制(kngzh)在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平。治疗首选ACEI或ARB，ACEI对防止型糖尿病的肾损害有益，其中卡托普利、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减少尿蛋白质的作用。当需联合用药时，应当以其中一种为基础。如患者不能耐受两者可互换。利尿剂、-RB、CCB可作为二线药或次选，CCB中的硝苯地平、尼卡地平不仅不影响糖代谢且可消除低密度脂蛋白，对抗动脉硬化。利尿剂和-RB宜小剂量使用。除非血压控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-RB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。,第二十四页，共三十六页。,续上,糖尿病肾病者尿蛋白1g/d时，血压目标应125/75mmHg，并尽可能将尿蛋白降至正常。故一般需用1种以上，甚至3种药方能使血压控制达标，此时(c sh)首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、-RB联合应用。当血肌酐2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。药品和剂量宜逐步增加，避免使血压过急下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。,第二十五页，共三十六页。,降压药的联合(linh)应用,比较合理的配伍：1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+利尿药；如：马来酸依那普利片+氢氯噻嗪2、钙拮抗剂+交感神经阻滞剂；如：波依定(非洛地平缓释片)+复方(ffng)利血平氨苯蝶啶片（北京降压0)3、ACEI+钙拮抗剂；如：马来酸依那普利片+非洛地平缓释片（或硝苯地平缓释片）4、利尿药+交感神经阻滞剂如：氢氯噻嗪+复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0),第二十六页，共三十六页。,老年人的高血压有哪些(nxi)特点？,老年高血压主要由动脉粥样硬化、血管弹性减退所致，部分由老年前期高血压病演变而来。半数以上为收缩压升高，外周阻力增加，主要表现(bioxin)为以收缩压高为主，波动性大，由于动脉硬化和血管弹性差，脉压差大。同时易引起体位性低血压和心力衰竭。中年原发性高血压病发展而来，多为混合型高血压病。,第二十七页，共三十六页。,续上,多数人伴有心、眼等重要器官不同程度的损害，预后较差。根据老年人的生理特性，如血浆容量及体液量趋于降低，血管壁张力下降，肾素受体、受体及压力感受器的敏感性均下降，血浆肾素及醛固酮水平相对低下，心房肽增加及老年人血压在夜间有自发下降等特点，对老年人而言，适用于ACEI和CCB者较多。ACEI不仅降压且可对抗衰老导致的动脉壁肌