2022年医学专题—婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序(1).ppt

婴幼儿反复或持续喘息(chunx)病因分析及诊疗程序,廖斌2014.5.10.,第一页，共三十五页。,概述(i sh),婴幼儿喘鸣音的原因很多,任何原因引起气管痉挛、分泌物增加、水肿(shuzhng),均可导致气流受阻,出现喘鸣音。,第二页，共三十五页。,概述(i sh),据2000 年中国城区儿童哮喘流行病学资料，70哮喘患儿喘息首发于婴幼儿期。气管支气管及肺发育异常、支气管淋巴结结核、闭塞性毛细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）等疾病往往也以反复或持续喘息为主要表现，临床上漏诊(lu zhn)或长期误诊、误治致延误病情屡屡发生。,全国儿童哮喘防治协作组 中国(zhn u)城区儿童哮喘患病率调查J 中华儿科杂志，2003，41（2）：123127,第三页，共三十五页。,喘息的病理(bngl)生理,喘息发生的基础为气管、支气管或细支气管壁上有炎症，管壁黏膜肿胀、充血、分泌物增多；支气管平滑肌痉挛(jn lun)；管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞；管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄；以上均可导致气流受阻，出现喘鸣音。婴幼儿由于其特殊的年龄段，喘息发生的原因很多。,第四页，共三十五页。,引起反复(fnf)喘息的病因,感染或感染后（感染相关(xinggun)），如喉炎、毛细支气管炎、结核病、其他慢性感染、闭塞性毛细支气管炎等；解剖异常、先天畸形，如气管支气管软化症、气管支气管狭窄、先天主动脉弓畸形、H 型气管食管瘘、胃食管反流、原发纤毛不动症等；支气管哮喘；其他原因，如充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、气道异物等。,第五页，共三十五页。,引起反复喘息(chunx)的病因,单独的一次喘息多为急性感染(gnrn),以毛细支气管炎最为多见。毛细支气管炎多发生于冬春季节,多于1 周左右自愈。少数持续达4 周以上,与感染(gnrn)后的气道高反应性有关。喘鸣音反复发作以支气管哮喘最为多见支气管哮喘是婴幼儿反复或持续喘息的重要原因,第六页，共三十五页。,引起反复喘息(chunx)的病因,发病在6 个月内的小婴儿(yng r),首先应考虑到先天的气道或肺发育异常的疾病。早产儿,尤其孕周小于35 周的早产儿,由于肺发育的不成熟和新生儿期的肺损伤,易出现反复的喘鸣音和咳嗽症状。有文献报道,低出生体重儿、早产儿的哮喘发生率较高。,Wjst M,Popescu M,Trepka MJ.Pulmonary funt ion in childrenw ith initial low birth w eight.Pediat r Allergy Immunol,1998,9(2):80 Elder DE,Hagan R,Evans SF,et al.Recurrent w heezing in verypret erm inf ant s.Arch Dis Child Fetal Neonat al Ed,1996,74(3):,第七页，共三十五页。,婴幼儿反复或持续喘息病因(bngyn)诊断程序的探讨,详细询问病史(bn sh)可得到重要的诊断线索和治疗方向。病史应包括某些流行病学史，如流感或支原体等呼吸道感染史、异物吸入史、接触史特别某些传染病如结核接触史等、以及特应性疾病症状史及家族发病史等。,第八页，共三十五页。,婴幼儿反复或持续喘息病因诊断(zhndun)程序的探讨,体格检查应全面，除详细检查呼吸系统的体征外，亦应注意全身情况，发育情况如消瘦、贫血，呼吸困难性质，耳、鼻、咽及相关部位的检查。根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患儿的诊断(zhndun)成本。胸片、PPD、肺通气功能和IgE、SIgE 被列为首要检查项目，支气管镜、喉镜、胸部CT 三维重建等检查有些患者不易接受，故将这些检查列为二线检查。,第九页，共三十五页。,婴幼儿反复(fnf)或持续喘息病因诊断程序的探讨,对于经济条件受限或普通基层医院的患者，如有典型病史和喘息相关症状，可进行病因诊断性治疗。根据治疗反应确定喘息病因，如果诊断治疗无效，则应及时赴有条件的医院进行检查(jinch)，以免延误病情。在临床上，针对婴幼儿反复或持续喘息，在病史及体检提供资料的基础上采取合理检查(jinch)和经验治疗相结合方法，是最好的策略。,第十页，共三十五页。,对于反复喘息(chunx)的患儿诊治中注意（1）,1 岁尤其在6 个月内发病的小婴儿，首先应考虑(kol)到先天气道或肺发育异常的疾病。临床表现症状多样且不典型，主要有生后不久出现反复、持续的喘息或反复肺炎、慢性咳嗽、肺不张等，临床往往因感染加重而就诊。,Mast ers IB,Chang AB,Pat t erson L,et al.Series of laryngomalacia,t racheomalacia,and bronchomalacia disorders and their assoc-iat ions with oth er condit ions in children.Pediat r pulmonol,2002,34(1):189,第十一页，共三十五页。,对于反复喘息(chunx)的患儿诊治中注意（1）,气管、支气管软化是婴幼儿时期气道发育(fy)异常的首要原因。临床多表现为生后不久出现持续的喘鸣音,用常规的止喘治疗无效,确诊要靠纤维支气管镜。国外文献报道小儿因长期喘息而接受纤支镜检查者11 15有气管支气管软化症,Jacobs IN，Wetmore RF，Tom LW，et al Tracheobronchomalaciain children J Arch Otolaryngol Head NeckSurg，1994，120（2）：154158江沁波,刘玺成,江载芳,等.小儿气管支气管软化症临床表现及纤维(xinwi)支气管镜诊断研究.中国实用儿科杂志,2002,17(5):277,第十二页，共三十五页。,对于(duy)反复喘息的患儿诊治中注意（2）,随着年龄的增长，喘息的先天因素所占比例下降，但异物等吸入因素所致的喘息却不容忽视。吸入因素是儿童呼吸道症状的常见原因之一,可为先天畸形如腭裂(li)、食管气管瘘所致,也可为胃食管反流、吸入异物所致。,第十三页，共三十五页。,对于反复(fnf)喘息的患儿诊治中注意（2）,吸入异物为1 岁以后儿童持续喘鸣音的原因,其喘鸣和吸入异物后的炎症及异物本身的阻塞有关,有时被误诊为哮喘。胃食管反流是1 岁以内顽固喘鸣音的常见原因之一。可能与吸入的食物或酸性(sun xn)刺激所导致气道的慢性炎症有关。,Eid NS,S hepherd RW,Thomson MA,et al.Persistent w heezingand gast roesophageal ref lux in inf ant s.Pediat r pulmonol,1994,18(1):39,第十四页，共三十五页。,对于反复喘息的患儿诊治(zhnzh)中注意（3）,先天性心脏病与喘鸣音的关系文献早有报道,一方面与先天性心脏病患儿肺静脉压力增加导致肺水肿有关(yugun),另一可能的原因为肺静脉的肥大导致肺血管的痉挛、血管活性物质的释放,从而影响肺血管和气道的反应性。,Matsuoka S,Tat ara K,Ushiroguch i Y,et al.Development ofat opic asthma in in fant s w ith pulmonary congest ion caused by congenitalheart disease.J Pediatr,1994,124(4):597 Pisanti A,Vit ielo R.Wheezing as the sole clinical manif estation ofcor t riat riatum.Pediat r pulmonol,2000,30(4):346,第十五页，共三十五页。,对于反复(fnf)喘息的患儿诊治中注意（4）,支气管哮喘的患儿多数对哮喘的常规治疗有效。但若喘鸣音对常规治疗反应差或持续时间达4周以上,应考虑到其他(qt)疾病。,第十六页，共三十五页。,对于反复喘息的患儿诊治(zhnzh)中注意（5）,婴幼儿感染或感染后相关的反复喘息越来越引起临床儿科医师的重视，尤其是支气管淋巴结结核和闭塞性毛细支气管炎。支气管淋巴结结核、支气管内膜结核、原发综合征、干酪性肺炎等引起的喘息，在婴幼儿较年长儿更为明显(mngxin)和持久。原发性肺结核，最具特征性的病理、临床和X 线特征，是纵膈肺门干酪化淋巴结肿大，侵蚀及压迫气管、支气管而造成内膜损害。胸片或CT 检查显示肺门有结节性致密阴影等肿大的淋巴结征象。可行结核菌素试验、痰检及支气管镜检查。任何年龄如出现持久、费力、刺耳的频频干咳和喘息，均应考虑有肺结核可能。,第十七页，共三十五页。,对于反复喘息的患儿诊治(zhnzh)中注意（6）,BO 是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞的临床(ln chun)综合征，为1901 年德国病理学家Lange首次报道并命名。BO 治疗不成功可能系诊断过晚，不可逆的纤维化改变和气道阻塞形成。BO 的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和薄层或高分辨率CT（HRCT）改变。,彭芸，马大庆，孙国强，等 儿童(r tng)闭塞性毛细支气管炎影像学表现J 中华放射学杂志，2006，40（7）：752755,第十八页，共三十五页。,对于(duy)反复喘息的患儿诊治中注意（6）,临床表现为急性感染或急性肺损伤后6 周以上的反复或持续气促、喘息或咳嗽，对支气管扩张剂无反应。喘鸣音和爆裂音是最常见的体征。HRCT 和肺功能检查可作为临床诊断的重要依据。肺HRCT 显示：典型表现为马赛克灌注征，即肺密度减低区与密度增高区镶嵌(xingqin)分布；支气管壁增厚和（或）支气管扩张；呼气相气体滞留征。肺功能示阻塞性通气功能障碍。儿童BO 最常见的原因为感染，在亚洲地区以病毒和肺炎支原体感染后常见。,第十九页，共三十五页。,婴幼儿反复(fnf)喘息的治疗,婴幼儿喘息的治疗因病因人而异，原则上包括：（1）病因治疗(抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫)（2）祛痰解痉平喘(化痰药物、B2受体激动剂、抗胆碱药等)（3）控制气道炎症(ynzhng)(激素、白三烯调节剂)（4）其他对症支持治疗(吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气道),第二十页，共三十五页。,抗菌素的应用(yngyng),近年来，婴幼儿喘息与肺炎(fiyn)支原体感染之间的关系已被广泛关注。浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科的调查发现，202例肺炎支原体感染婴幼儿中伴喘息者42例(208)，而1岁以内患儿喘息者占424。对反复喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，有指征者应给予大环内酯类抗生素治疗。,第二十一页，共三十五页。,糖皮质激素,糖皮质激素是一种重要的抗炎免疫抑制剂，其在哮喘中的抗炎作用(zuyng)与治疗地位已得到公认急性喘息发作患儿，如吸人速效B2受体激动剂无即刻反应或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，需立即给予全身性糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙l一2 mg(kg次)，或琥珀酸氢化可的松510 mg(kg-次)，每6小时1次，亦可给予强的松龙12 m/(kgd)。可选用雾化吸人布地奈德悬液1 mg次，每68小时1次。但病情严重时不能以雾化吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。,第二十二页，共三十五页。,支气管舒张(shzhng)剂,支气管舒张剂主要包括(boku)B2受体激动剂和吸入性抗胆碱药物，两者在婴幼儿哮喘急性发作时的治疗作用较为肯定。2008年我国哮喘防治指南及欧美有关02岁婴儿哮喘的治疗指南中，均推荐首选间歇性使用B2受体激动剂(定量气雾剂+储雾罐吸入、雾化)吸人速效 B2受体激动剂对哮喘发作的控制至关重要。可使用氧驱动雾化(氧气流量68 Lrain)或空气压缩泵，第l小时可每20分钟吸入1次，以后根据病情每l一